抗生素整治不對癥

　　以行政壓力和督查為主要手段的專項整治，遭遇醫院、醫生和醫藥銷售終端的種種“對策”，“以藥養醫”體制不破，抗菌藥物濫用難題不可能有效解決

　　中國針對一項全球公共衛生難題的整治已過半程。11月2日，衛生部本年度對“抗菌藥物臨床應用”的專項整治活動(下稱專項整治)督查結束，正進行效果評估。

　　這項自2011年4月開始，為期三年的整治，每年由衛生部醫政司下發整治方案，對醫療機構——主要是二級、三級醫院使用抗菌藥物的品種、范圍、數量、權限和監測等各方面做出具體規定。在整治的第一年，抗菌藥物的用量和等級出現了明顯下降。

　　抗菌藥物指具有殺菌和抑菌活性作用的藥物，抗生素構成了現代抗菌藥物的主體。對于抗菌藥物不合理使用，會大大加快細菌的耐藥性，這已成為世界公認的公共衛生問題，如果不加以控制，人類可能陷入“無藥可用”的境地。

　　2012年，中國這項整治的范圍和力度有增無減，衛生部還提出建立“長效工作機制”的目標，以期在醫院內部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　然而，種種措施之下，效果卻在遞減。

　　“超級細菌”威脅

　　多位了解督查情況的人士透露，2012年抗菌藥物的使用雖呈下降態勢，但降幅應低于2011年。

　　這些業內人士認為，專項整治對抗菌藥物過度使用的根本原因——醫生處方行為的激勵機制沒有觸動，醫生由于“整治”遭受的“回扣”損失，通常能以替代藥品加以彌補。因此，在“以藥養醫”體制未破解的前提下，抗菌藥物不合理使用的問題不可能依靠整治得以解決。

　　抗菌藥物的不合理使用，最主要的負面影響是細菌迅速出現耐藥性，使得抗菌藥物失去療效。

　　通常來說，細菌群體中的個體之間總是存在一些差異，這些差異因突變而產生，隨機的突變使得一些細菌個體偶然地獲得了耐藥性基因。但隨機產生的耐藥基因通常不會擴散到整個細菌群體，反而會因增殖而被稀釋或因再次突變而消失。

　　然而，人類使用抗菌藥物之后，情況截然不同——抗菌藥物對細菌進行了“選擇”，沒有耐藥性的細菌被殺滅，有耐藥性的細菌生存了下來。菌群的結構發生了變化：非耐藥菌越來越少，耐藥菌越來越多。而抗菌藥物使用越多，越不合理，細菌耐藥性形成速度也就越快。

　　實際上，在進入21世紀之后，新型抗生素的研發幾乎沒有進展，細菌耐藥已經成為全球性的問題。2010年，攜帶NDM-1基因的“超級細菌”(Superbug)見諸報道，引起世界性的憂懼。“超級細菌”的正式名稱為泛耐藥菌，其可怕之處在于，人類已有的幾乎全部抗菌藥物無法在臨床上將其有效殺滅，一旦感染，無藥可救。

　　在中國，抗菌藥物被濫用的情況更為嚴重。中國藥學會發布的《2009年－2011年抗菌藥臨床使用情況初步分析》顯示，在其樣本醫院中，抗菌藥物(不含抗真菌藥)占醫院藥品總金額的年平均份額為19.3%，遠高于國際一般水平。

　　以往的監測數據顯示，中國醫院抗菌藥物使用率約是發達國家的3倍，因而耐藥菌的形成速度也遠遠快于抗生素管控嚴格的國家。

　　以常見耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)為例，在中國，MRSA在菌群中已經占到50%－70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，不到5%。

　　中國的醫院在2011年之前，對抗菌藥物使用并未有效管控，醫生普遍缺乏抗菌藥物合理使用的知識技能和習慣，經常以“簡單省事”為原則，在病原體、感染部位、感染細菌對藥物的敏感性不清楚的情況下，憑經驗隨意使用抗菌藥物。同時，中國的患者也往往傾向于多用抗菌藥物和用高級別的抗菌藥物。

　　過度使用抗生素后，細菌耐藥性急劇上升，這又迫使醫生使用更多、更高檔次的抗生素，進入惡性循環，愈發不可收拾。

　　如此現實之下，中國也面臨“超級細菌”威脅。2010年10月，中國檢出三株NDM-1基因陽性細菌，并排除了境外傳入的可能。

　　2012年10月底，第13屆亞太臨床微生物暨感染病會議上展示的數據顯示，在中國一些大醫院中，強耐藥性細菌已占到菌群的一半，形勢嚴峻。

　　整治遭遇“耐藥性”

　　“超級細菌”在國內出現，引發中國衛生行政部門的警惕，也直接促使其采取高壓政策。

　　在中國檢出NDM-1基因陽性細菌幾個月后，衛生部即開始了專項整治，活動方案于2011年4月下發。其中有多項具體的定量指標：三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人每天40DDD(DDD為限定日劑量)以下。

　　同時，專項整治將醫院院長定為“抗菌藥物臨床應用管理第一責任人”，管理的好壞將影響院長和科室主任的“晉升、評先評優”，整治效果還納入醫院的“評審、評價和臨床重點專科建設指標體系”，并提高指標權重。此外，對違規使用抗菌藥物醫生采取“取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》”等處罰。

　　當年年底，專項整治初步奏效。根據前述中國藥學會報告，2011年第三、第四季度，抗菌藥物(不含抗真菌藥)使用金額下降5.1%，抗菌藥物每日限定使用劑量下降1.9%，高級別抗菌藥物所占比例下降。如果參照同期的藥品總使用金額8.8%的增長幅度，整治成果明顯。

　　進入2012年，“專項整治”政策延續，整治指標更詳細具體，范圍擴展至各類專科醫院，對開具抗菌藥物超常處方醫生的處罰也更趨嚴厲。同時，政策趨于固化，2月，衛生部發布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，于8月1日正式施行。

　　然而，以行政命令形式強壓醫療機構減少抗菌藥使用，雖快速見效，卻遭遇了運動式整治的通病，“耐藥性”隨著整治的持續難以避免。2012年的督查結果尚未公布，但《財經》記者獲得的多方信息表明，2012年全年抗菌藥物的使用量雖呈下降態勢，但降幅小于2011年。

　　由于專項整治并未改變醫院既有的運行模式，各種對策應運而生。

　　中國醫藥企業管理協會會長于明德稱，醫生在處方中“開抗生素，不寫抗生素”的情形并不少見。此外，不少醫院還采取將抗菌藥物使用率限制平均到每個科室、選用DDD低的抗菌藥物、為達到DDDs指標而盲目減少抗菌藥物用量等辦法，以應對檢查。“而低劑量、頻繁使用抗生素正是造成細菌耐藥的原因。”天津醫科大學總醫院感染免疫科主任鞏路說。

　　浙江大學醫學第一醫院、傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅認為，這種趨勢屬“預料之中”，“行政部門不可能天天去查，所以去查的那段時間會很好，不查的時候會反彈”。

　　復旦大學附屬中山醫院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中國有些菌種的耐藥性在急劇增加，這一趨勢并不會因抗菌藥物使用的下降而即刻改變。

　　于明德指出，專項整治不能清除抗菌藥物濫用的“病因”。他所稱的“病因”，即由來以久的“以藥養醫”體制。

　　防濫用須除根

　　在中國的公立醫院體系中，政府對醫生的診療服務實行價格管制，且定價遠低于實際價格，醫院和醫生只能想方設法從藥品中尋求收益，以彌補診療服務價格被壓低的損失，這就是“以藥養醫”體制的主要來由。

　　在這一體制下，普遍的現實是，醫生的處方行為深受藥品“回扣”影響，傾向于開貴藥和多開藥。而抗菌藥物使用量大、利潤率高，“回扣”更多，從而引導醫生在診療中更多使用此類藥物。

　　中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，目前抗菌藥物整治的種種政策沒有觸及“以藥養醫”體制，破除“以藥養醫”的改革局限于試點地區，“回扣”仍然是醫生的重要收入來源，其處方行為稍作改變就可避開專項整治的規制，結果不過是“按下葫蘆浮起瓢”。

　　此外，在專項整治下，抗菌藥物使用受到限制，另一種趨勢由此滋生——屢屢出現嚴重不良反應的中藥注射劑用量飆升。

　　近年來，中藥注射劑的安全性問題頻發，今年6月25日，國家藥監局網站通報了脈絡寧注射液和喜炎平注射液的不良反應信息。此前，1月和3月國家藥監局還通報了生脈注射液和香丹注射液引起的嚴重不良反應問題。

　　中成藥并未進入現代醫藥體系，其治療病癥的范圍和功效模糊不清，與屬化學藥體系的抗菌藥物相去甚遠。例如，清熱解毒往往與抗菌、抗病毒和適用于感染性疾病聯系在一起。

　　例如，以熊膽粉作為關鍵成分的痰熱清注射液，宣稱具有清熱解毒、化痰解痙的作用，對抗病毒有獨特的療效，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、黃金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治療肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作及上呼吸道感染。但是，關于痰熱清注射液引起不良反應的文獻報道多見，其安全性未能證實。

　　2011年，痰熱清注射液銷售額同比增長36.8%，業內人士普遍認為，清熱解毒類中藥注射劑銷售飆升，正得益于專項整治，客觀上推動了這類藥品的使用頻率和范圍。2012年僅上半年，痰熱清注射液的銷售額同比增長43.5%。

　　《財經》記者了解到，10毫升的痰熱清注射液在醫院終端零售價超過30元，但實際供貨價不到5元。保守估計，零售價中約25%是給醫生的回扣。

　　一位安徽省的醫藥代理坦承，清熱解毒類的中藥注射劑并無替代抗生素的療效，只是因為利潤空間大，“回扣”多而暢銷。他透露：“你在醫院里能買到的藥，背后都有工作(對醫生和醫院的利益輸送)。”利益輸送的方式多種多樣，但終究“羊毛出在羊身上，這些錢還都是從患者買的每一盒藥上來”。

　　對此，衛生行政部門和醫院中的感染控制人員多寄望于醫院內部管理的加強。肖永紅認為，抗菌藥物的合理使用“要求醫院建立一個長效機制”，在沒有行政督查的時候，依然能夠持續推動抗菌藥物管理。

　　實際上，衛生部在2012年專項整治活動方案中，便提出了建立“長效工作機制”的目標，以求標本兼治。緊接著，又于2月發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，這份部門規章將“長效機制”定位于抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的建設，主要包括“設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師”，以期在醫院內部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　但是，在“以藥養醫”體制之下，醫院內的感染科由于無法通過開藥、做檢查來獲得收益，而處于弱勢地位，遑論擔負起院內抗菌藥物管理的重任。

　　鞏路認為，解決這一問題，需改變醫院以科室為中心的結算運行模式，“如果采用DRGs(按病種分組)的付費方式，感染科為醫院創造的價值就顯現出來了”。

　　除少數試點，中國的醫院當前還是以按項目付費為主，即按照一定的價格標準和數量付費，醫院(醫生)多做檢查、多用藥，收入也就越高。實際管理中，醫療費用分解到科室層面結算，科室因而成為利潤中心。

　　按病種分組付費，則是對歸入特定診斷分組的病例采用定額支付的方式，如此藥品便成為醫療的成本。在這種付費方式引導下，完成診療的過程中，用藥越少，醫院和醫生收益越多，從而切斷醫生和藥品之間的利益聯盟，破除“以藥養醫”。抗菌藥物管理既能改善醫療質量，又能控制不合理的用藥，對醫院和其他科室的助益得以顯現。

　　此外，由醫保機構通過支付方式來控制抗菌藥物使用，已有經驗值得借鑒，比如，中國臺灣的醫保機構對抗生素使用加以限制，如果醫生不合理使用抗生素，醫保將拒付產生的費用。

　　本刊實習生張貝貝對此文亦有貢獻

　　【作者：《財經》記者 田鵬 實習生 吳咪咪 】