醫保病人住院就醫遭頻繁出院、轉院。對于老年病患和家屬而言，特別希望類似的折騰能少一點。

　　上榜緣由

　　究竟是病有所醫還是老有所養，已無需去糾結了。可以明確的一點是，政策層面和覆蓋度都已在廣州做到接近100%的醫保，所發的重要作用，剩下的，就是完善規章、制度。

　　4月10日至今，76歲的王阿姨因為髖骨骨折，在大型三甲醫院、社區醫院兜兜轉轉的入住了四家醫院。幾乎每一家入住的大型醫院，在住院12-15天后，都會以各種名目奉勸她轉院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫院以醫保結算等諸多因素勸退、轉院。類似與醫保相關的新聞層出不窮，也令眾多的醫保患者苦不堪言。

　　類似的醫保病人的出院、轉院現象，有醫學領域和患者之間對出院標準理解上的偏差;也有來自衛生行政部門提升病床這一公共衛生資源利用效率的規定———盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉的因素;當然也有醫保定點醫院惡意曲解醫保規定，通過分拆入院來盈利的小動機。

　　南都記者昨日從廣州市醫保局獲悉，針對一直以來流傳的醫保要求患者住院12天(更多為15天)的說法，該局明確表示這個鍋廣州醫保不背。而相對應的，廣州醫保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結算和推行長期護理保險等組合舉措，來減少分拆入院、重復入院的現象，提升醫保參保人的待遇水平和獲得感。

　　一次骨折輾轉四家醫院

　　閆先生的母親王阿姨(化名)今年76歲，一個多月前，由于不慎摔倒，左髖部疼痛活動受限，于4月10日入住海珠區某三甲醫院，兩日后實施了骨折復位手術。手術后第十天，醫院突然通知閆先生，根據醫保相關規定，退休職工醫保病人只能連續住院12天，超過時限后必須轉院。

　　由于母親年歲已大，大腿術后固定鋼板還未拆卸，行動不便，閆先生請求醫院寬限些時日，多住了一兩天后，醫院為其母親聯系了一家醫保定點的社區醫院，隨后王阿姨轉至該院康復科。

　　閆先生稱，由于社區醫院醫療設備、康復調理水平稍為遜色，入住5天后，他又自行聯系、將母親轉入離家較近的另一三甲醫院。

　　住院10多天后，閆先生再次接到“醫保病人必須按時出院”的通知，“可以在外面醫院呆一段時間，再轉回來都可以，否則報銷的時候看得到有影響”。“我們也不敢和醫院頂撞，只有按規定來”，無奈之下，5月8日，閆先生又將母親轉至越秀區某三甲醫院。剛住進醫院5天，閆先生和母親都在操心下一家該往哪兒轉，如今住了一個多月醫院，已經連續轉院三次。

　　一次住院治療就應該得到有效治療的王阿姨，卻輾轉了4家不同的醫院還未徹底解決。

　　再入院至少“間隔”15日

　　王阿姨的遭遇，并非當下廣州醫保患者曲折住院就醫的孤例。

　　蔡先生的父親也有類似遭遇，據蔡先生稱，醫保病人住院不僅有“按時出院”的“鐵規”，出院后再次入住同一家醫院，中間須間隔至少15日以上，“一般都要預備好幾家醫院來回轉”。2013年8月，蔡先生72歲的父親因腦梗塞中風入住海珠區某三甲醫院，住到第8天時，醫院通知因醫保費超額需于次日轉院，“否則科室要承擔醫藥費”。此后蔡先生父親便在海珠區、越秀區、荔灣區6家醫院間不停“兜轉”。

　　蔡先生稱，最初父親在公立綜合醫院最多可以連續住16天，但現在往往住到10天左右時，就被通知要求轉院。同時，一般再次入住同一家醫院需間隔至少15日以上，但最近蔡先生從其父親主治醫生處得知，以后間隔時期可能將延長至一個季度。眼下，蔡先生正在為其父親的下一家醫院發愁，“以后可能要預備更多的醫院應付轉院的時間差”。

　　曾有病人于轉院途中身亡

　　對需長期康復治療的老年病患和其家屬來說，轉院是一件不折不扣的“折騰事兒”。蔡先生告訴記者，一般出院和住院手續多在工作日辦理，由于父親頻繁轉院，每隔兩周他都需要向單位請假辦理相關手續。而在父親每次入住新醫院后，又需重新進行心電圖、抽血等基礎檢測，“又是一筆花費”。每到轉院時，需提前向醫院預約救護車，有時預約不到車輛，則需自己聯系專業車輛轉院。而遇到備用醫院“間隔期”未過，不得已轉往離家較遠的醫院時，照顧病人變得更加不便。

　　同時，頻繁轉院對于身體條件較弱的老年病患而言，亦是一種負擔。閆先生稱，其母親因操心轉院，“也在整日嘮叨，靜不下心來養病”。蔡先生表示，父親需長期針灸理療，“有時候一個療程是15天，還沒治完就轉院，也影響治療效果”。更有甚者，病人因轉院途中突發緊急狀況，遺憾離世。梁先生62歲的父親于2009年7月因肺癌在越秀區某三甲醫院進行手術治療，術后于當年10月轉往越秀區某二甲醫院恢復治療，此后“每隔15天轉一次院”。梁先生稱，2010年1月9日，因住院期限已到，醫院幫忙聯系了越秀區某社區醫院準備車輛，接病人轉院。由于梁先生父親術后恢復情況欠佳，“一移動就喘氣，離不開氧氣”，在相距一公里的轉院路程中，父親突然出現“翻白眼、呼吸急促”的現象，盡管途中車內醫護人員緊急進行人工呼吸搶救，送到醫院時“人已經不行了”。

　　南都記者了解到，目前針對醫保住院病人有“住院時限”要求的醫院不在少數，被“轉院”困擾的病患及家屬依然眾多。蔡先生稱，病患及家屬希望醫院能因“病”制宜，提供更多的養老資源，老年病患不再做醫院間的“候鳥”。

　　被點名單位：

　　廣州市各大醫保定點醫院和廣州市醫保局

　　本期得分

　　76

　　響應速度：20

　　處理力度：18

　　處理成效：18

　　南都評價：20

　　南都點評：按照醫療保障部門的政策設置，醫保基金的存在是通過共濟原則讓病患得到及時的救治，并減輕就醫的經濟負擔，同時提升醫療機構積極性。但醫療機構客觀存在的經營壓力，會對醫保政策按照對己有利的原則加以解讀。再加上養老壓力增大，目前較多的“四二一”家庭對于醫療、康復的期許，疊加成了參保老人被分拆入院的現實。

　　再好的政策，也有其需要完善的地方。目前廣州人社和醫保局已經在朝著這個方向去做了，值得期待。

　　官方回應

　　廣州醫保從未有趕病人出院的規定

　　不管何種情況，醫生、醫院推諉、趕走重癥醫保病人，或對不符合出院標準的病患要求轉院、出院，都是違規違法行為。將這些行為推脫到醫保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉移矛盾。

　　“從廣州醫保設立之初，直到現在，都沒有出臺過任何有關限制參保人住院天數的規定。什么醫保病人住院超過15天，需要參保人出院或轉院的說法，根本就是無稽之談。”廣州市醫保局相關負責人如是向南都記者表示。

　　據了解，類似的辟謠，糾正、勘誤，廣州市醫保局以及其上級單位廣州市人力資源和社會保障局基本每年都會進行。

　　分拆住院　涉嫌騙保

　　“不管何種情況，醫生、醫院推諉、趕走重癥醫保病人，或對不符合出院標準的病患要求轉院、出院，都是違規違法行為。將這些行為推脫到醫保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉移矛盾。”該負責人透露，目前，我國的醫保制度職工、居民和農村醫保覆蓋了超過90%國民，而在廣州，基本已做到應保盡保，100%全覆蓋(除享受公醫部分人員外)。個人、單位以及財政資助(居民醫保)定期繳納一定數額的醫保費用后，參保人即可享受到廣州醫保提供的住院、門診等按比例報銷。

　　他表示，在過去的醫保支付體系中，廣州醫保及下轄各經辦機構從來沒有對每個參保病人的住院天數，住院花費總額、上限等加以規定。參保病人應該住多久的院、應該合理的花費多少醫療費用，都是醫療機構和醫生考慮的問題，前提和中心都應該是治好病人。醫院以醫保政策為由“趕病人”是站不住腳的。

　　在以往的單一醫保和醫院間結算體系下，廣州醫保每年都是按照醫院的等級、服務量及往年費用支出等劃定醫保總費用并撥付給對應的醫院。假設你上年度收治了1萬名醫保病人，這1萬名醫保病人的總費用是1.3億，廣州醫保就根據這一系列的數據，來和定點醫院進行總費用結算。全年醫院所有的費用與住院人次拿來平均，概率上說是很接近次均費用的。但是因為每個參保就醫患者是個體，醫院往往會盯住這些個體來考慮，他(她)的醫療費用是高了還是低了。低了，醫院不說，高了，醫院說參保人單次超支，廣州醫保才給了這么點定額，需要將一次住院分拆成兩次甚至多次住院，這顯然不對。“這種具有欺騙性的做法，加重了患者的醫療支出不說，也加大了醫保基金的支付負擔。而且也有騙保嫌疑”。

　　當急、危、重癥患者較多、較集中的處于一家醫院時，這些花費醫療費用高昂的參保人一多，確實容易超結算定額，給醫院造成經濟壓力。對于這一問題，廣州醫保也是有明確規定和特殊照顧的，并非完全“一刀切”。

　　如果某個病例，這次住院發生的費用超過了次均定額四倍以上時，醫保會按照大額病例，按項目報銷，“醫保審核認為診療是合理規范時，都會結算，當然實際操作過程中，會扣下1%-2%費用，因為總體上會有不合理的因素，醫院應該得到的費用是拿得到的。”該負責人表示。

　　達到出院標準　參保人需聽安排

　　該負責人還補充，有的疾病是目前的醫療技術無法根治的，經過醫院合理合規的治療，病情穩定達到出院標準、或沒有進一步有效治療時，按診療規范規定可以出院的，醫院是有權為參保病人辦理出院或視情況為參保病人辦理轉院手續轉至下級醫院繼續康復治療，“這類情況下，醫院和醫生有責任勸病人及時出院，參保病人和家屬不能以家庭照顧成本高等其他原因要求繼續住院診療，以免造成對有限醫療資源的過度占用。”

　　為防止醫保資金被濫用，過度醫療的發生，廣州市醫保局也會對醫院報過來的住院費用清單，加強審核監控，“目前我們也在做一個智能審核系統，嚴格控制醫保不合理支出。”

　　針對參保病人家屬反映的被分拆入院、轉院問題，廣州醫保和廣州市人社局都將加大監督檢查力度，開展專項整治行動與現場檢查;收集違規線索，使隱蔽違規行為無所遁形;加強政策宣傳培訓，引導大眾正確理解有關醫保政策。

　　結算換模式　長護險推行

　　在防堵的同時，廣州醫保也已開始在疏通方面下功夫。廣州市人社局在今年1月份已會同衛生計生、財政聯合出臺了全新的醫保結算方式———按病種分值來付費。

　　根據這一項改革的總體思路，廣州醫保還對醫院病患的住院自費率進行了控制，明確要求三級醫院的總體自費率控制在15%內，以減輕參保病人的就醫負擔。“新的結算辦法將有利于減少分解住院(如住滿15天便要出院)等違規行為。根據這一方案，定點醫療機構有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標準等行為的，當次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減”，該負責人透露。

　　該負責人透露，目前廣州醫保已經開始實施按病種分值付費結算模式探索以及單病種結算這一醫保結算模式的實施。相關的計算公式和細節仍在進一步完善當中，今年肯定會全面實施。

　　與此同時，針對老齡化社會帶來的養老矛盾凸顯問題，廣州也已從去年8月開始推行長護險制度。從去年8月至今年3月底，廣州長護險已覆蓋695萬職工醫保參保人員。累計共有2751人享受了長護險待遇，基金累計支付約2803.5萬元，讓中風后癱瘓、偏癱參保人以及失能老人享受到了醫療、護理保障。

　　醫院說法

　　多重指標考核

　　床位使用周期

　　對于參保病患的周折問題，醫療機構也有其苦楚。

　　“不少人將醫院視為養老托護機構”

　　市內一家三甲綜合醫院神經內科主任告訴記者，醫院收治的中風病人較多，大齡，危重，治愈后康復周期漫長，長期需要專人陪護等特點非常明顯。“這樣一來，不少的中風病人、家屬就將醫院視作為最佳的養老托護機構了。畢竟這里有護士、護工和專業的醫生，而且在這里住院治療，還能享受到醫保報銷。于患者的康復和治療成本，都是極大有利的。”

　　但醫學上對于疾病的判斷自有其標準，不少醫學上認定已達到出院標準的病患，可本人、家屬都認為沒有康復。這也在一定程度上造成了醫、患、保三者之間的矛盾。“類似我們認為已可出院的病人，可患者、家屬堅持不出院的病患，每年都有不少例。沒有比大醫院更好的醫、養、護結合的養老機構了。”該專家表示，一方面在以往的醫保結算模式中，醫保和醫院之間的結算方式是定額的，按人頭平均的。一般情況下，患者住院不論多長，基金給予的結算費用都是那么多。患者住院周期過長，確實會導致醫保結算金額和醫院應收金額存在差異，造成醫院收不抵支，形成虧損。

　　另一方面，公立醫院的病床數就那么多，衛生行政部門對于醫院的平均住院日是有考核標準的。單一病人住院周期過長，提升了醫院整體平均住院日不說，也長期擠占了病床這一公共衛生資源。

　　“以往的醫保結算方式和平均住院日考核，幾乎是頂在每個臨床醫生頭上的緊箍咒。對于不少醫保患者，我本人也勸說其出院、轉院過。”該專家毫不掩飾的表示道。“但也有一個前提，那就是患者確定沒有了危險，確實符合診療規范和行業規則。我們肯定不能把瀕危的病患往外推。”

　　大醫院轉出的病患　基層接不住

　　按照醫改的思路，大醫院專責救治急危重癥，而社區醫療機構負責后期的康復和前端的預防。

　　“按照現在的基本情況來看，基層醫院在前端的疾病預防方面做了很多工作。但后端的手術、治療后病患的康復階段，做得還是不夠。要么無法承接大醫院轉出的康復病患，要么就是康復水平、設備、專家還沒有達到患者、家屬的基本要求”，該名神經內科專家表示。

　　文前提到的骨折病人王姨是一個典型案例，而該專家接觸的中風后癱瘓、偏癱的患者，在漫長的康復過程中，往往又回流到大醫院的案例也不在少數。

　　“社區缺人、缺專家、缺設備、設施，自然后期的康復療效也就難于達到患者家屬的要求”。

　　南都記者了解到，在老齡化加劇，養老矛盾日益凸顯的當下，一些專業的養老、托老機構如收治中風癱瘓病人，其收費是高達2萬元每月以上的。如此高昂的收費，并非普通人家能夠承受，于是又在客觀上促成了老年病患家屬，將老年患者想方設法擠進了大醫院。