利潤“大頭”在各代理商

近日，媒體報道稱，著名心血管專家胡大一在第23屆長城國際心臟病學(xué)會議上表示，我國一半的心臟支架都不靠譜，通過植入支架來介入治療心血管疾病存在濫用的情況。本周一，胡大一接受本報記者采訪時稱：“關(guān)于支架，我反復(fù)講的觀點是：急性心肌梗死，時間就是生命，越早開通血管越好！穩(wěn)定心絞痛患者是否植入支架要掌握好指證。美國數(shù)據(jù)顯示：穩(wěn)定性心絞痛植入支架的50%指證不強，其中11.6%不合理，38%指證不確定。中國應(yīng)加強支架預(yù)后研究。”

但是，心臟支架的話題再一次觸碰到了許多人的神經(jīng)。據(jù)中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會的統(tǒng)計，2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量是兩萬例，到了2011年，這個數(shù)據(jù)激增至40.8萬例，增長20倍。

那么，心臟支架為何被過度使用？一個心臟支架從出廠到被患者使用，價格猛增幾倍。又是哪些環(huán)節(jié)讓心臟支架坐上了火箭一飛沖天？其中，有著一條怎樣的利益鏈？

利益鏈·價格

尋醫(yī)問價

“國產(chǎn)支架賣2萬元”

記者稱需要做心臟支架手術(shù)，向多家醫(yī)院咨詢。一位醫(yī)生告訴記者，“每個醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)不同，費用也不同。我們醫(yī)院的大概費用是一個國產(chǎn)支架在2萬元，放兩個是3萬元，具體每個人病情不同費用也不一樣。”

一家醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生表示，目前有裸支架和藥物支架、冠心病支架治療的費用不等，含造影檢查。一個進口支架費用在3萬元至3.4萬元，每增加一個支架費用增加1.2萬元。

同樣，一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，心臟支架有國產(chǎn)、進口的、機械的、生物的，每個國產(chǎn)心臟支架價格大致在1.8萬元至2.2萬元，每個進口的心臟支架大約在3萬元以上。

在一份某醫(yī)院的招標(biāo)書中，進口的心臟支架招標(biāo)價格在1.6萬元至2.3萬元之間。國產(chǎn)心臟支架的招標(biāo)價格為1.08萬元至1.1萬元。

器械利大

“最高時身價翻九倍”

劉明(化名)是一名醫(yī)藥代理，開著他的灰色POLO經(jīng)常奔波于各家醫(yī)院，他的客戶都是醫(yī)院中的心血管科的醫(yī)生。“我的職責(zé)應(yīng)該是將新產(chǎn)品的療效和用途告訴給醫(yī)生，但是現(xiàn)在做得更多的是要把產(chǎn)品成功地賣到醫(yī)院。”

做醫(yī)藥代表已經(jīng)7年的劉明，入行時是做藥品的醫(yī)藥代表。兩年前，他轉(zhuǎn)做醫(yī)療器械的代表，心臟支架就是他的主要產(chǎn)品。用他的話說，“不做藥品而做器械是因為這些產(chǎn)品的利潤空間更大，回扣更高，掙錢更多。”

而在劉明的印象中，現(xiàn)在的心臟支架價格已經(jīng)有所下降，“廠家多了，競爭也多了，價格自然就往下走了，但是支架也幾乎沒有低于萬元的。最高的時候，一個國產(chǎn)的支架能賣到2.7萬元，進口的支架賣到將近4萬元。”

他說，一個國產(chǎn)的心臟支架出廠價大約在3000多元，但是賣到醫(yī)院的價格在1.2萬元左右，醫(yī)院再加價給患者使用。一個進口的心臟支架，到岸的價格在6300元左右，代理公司賣給醫(yī)院的價格大約在2.2萬元左右。

利益鏈·流通

開票公司

抬高價格“省”掉大筆稅費

“醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的利潤并不高，虛高的部分都產(chǎn)生于流通環(huán)節(jié)。”劉明說，與藥品的市場大體一樣，醫(yī)療器械的分銷鏈條大致為：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)至獨家代理商，再經(jīng)過省級經(jīng)銷商或是地市的次區(qū)域各級經(jīng)銷商出售給醫(yī)院。“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)不能直接銷售醫(yī)療器械產(chǎn)品，需要經(jīng)過醫(yī)療器械公司才能最終完成銷售到醫(yī)院的環(huán)節(jié)。”

劉明的手機中存著幾個開票公司業(yè)務(wù)員的電話，每個國產(chǎn)支架的出廠價3000多元，但是賣到1.2萬元左右時，隨之而來的是增值稅的增加。而找開票公司將心臟支架的價格抬高后再賣給醫(yī)院，則會“省”掉大筆的稅費，“如果是把3000塊錢的東西賣到一萬多，17%的增值稅，你算算要交多少。但是找開票公司，他們只收取3%至4%的費用，支架從3000塊錢到1萬多塊錢，增值稅那能省多少？”

進口支架

環(huán)節(jié)越多價格越高

而對于進口心臟支架，一位從事過進口心臟支架銷售的醫(yī)藥代表說，國外的醫(yī)療器械生產(chǎn)公司不會將產(chǎn)品直接賣到中國大陸，因為中間環(huán)節(jié)產(chǎn)生了較高的稅費。他們是通過在香港等地設(shè)立分公司的形式，將產(chǎn)品再賣到內(nèi)地銷售。“所以，一個進口支架在香港的價格要比在內(nèi)地低一些。一般來說，環(huán)節(jié)越多，價格越高，高值耗材的利潤相對來說更高。每個環(huán)節(jié)都要分走40%至50%左右的利潤，一級代理商通過一買一賣，價格就會翻一倍。”他說，在整條的利益鏈條中，廠家要先進行產(chǎn)品注冊審批才能上市，總代理銷售商一般會發(fā)展各地的一級、二級等多級代理商，終端銷售商負(fù)責(zé)公關(guān)醫(yī)院，把器械賣給醫(yī)院。“在這條利益鏈中包括了生產(chǎn)廠家、各級代理商、醫(yī)院相關(guān)人員等。其中也催生了掛靠、成交、過票等環(huán)節(jié)，用來提高產(chǎn)品的價格。”

利益鏈·回扣

醫(yī)院選擇

傾向于回扣額度大的產(chǎn)品

多年的醫(yī)藥代表經(jīng)歷讓劉明發(fā)現(xiàn)，在利益鏈的最末端，是醫(yī)院和醫(yī)生。從醫(yī)院開始的利益鏈中，醫(yī)院會在一定時間內(nèi)提出采購計劃，而這一計劃一般都掌握在科室主任、醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的手中。較大規(guī)模的采購需要通過招標(biāo)的形式進行。如果是進口醫(yī)療器械，還需要向上級有關(guān)部門提出采購計劃。“在醫(yī)院的利益鏈中包括了有決策權(quán)的負(fù)責(zé)人、負(fù)責(zé)采購的人員、負(fù)責(zé)招標(biāo)的人員，還有就是臨床的醫(yī)生。”

劉明為了推銷自己的產(chǎn)品，經(jīng)常奔波于各家醫(yī)院，因為劉明知道，醫(yī)療器械和藥品進入醫(yī)院后，醫(yī)生可以選擇用哪家公司的產(chǎn)品。醫(yī)院和醫(yī)生一般愿意推薦企業(yè)定價相對較高的產(chǎn)品，因為這樣就可以獲得更多的利益。在醫(yī)院的采購中，在療效相差無幾的時候，也是比較傾向于定價相對較高，或是回扣額度較大的產(chǎn)品。“而同一種產(chǎn)品，會有很多廠家蜂擁而至，許多企業(yè)競爭。而對于企業(yè)來說，只有新產(chǎn)品才能夠重新定價，為了能夠定高價，企業(yè)不斷申報新產(chǎn)品。這也讓醫(yī)生手中掌握了更多的資源，醫(yī)生也可以通過回扣的形式獲得利益。不論是銷售還是醫(yī)院環(huán)節(jié)，都會在高價產(chǎn)品的利益鏈中得到各自的利益。”

私下約定

按醫(yī)院進價10%付給醫(yī)生

在行業(yè)規(guī)則中，代理商或是醫(yī)藥代表會在私下中與醫(yī)生有所約定，會按醫(yī)院進價的10%至15%作為回扣付給醫(yī)生。醫(yī)院方面，除了要付給高于醫(yī)生的回扣額度，有時候還得承擔(dān)學(xué)術(shù)會議贊助等費用。“做手術(shù)時需要的其他耗材品如球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，這些材料每臺手術(shù)耗費也要七八千元，醫(yī)生同樣要拿走一部分回扣。比如止血紗布，一級代理商賣50元，二級代理商賣80元，再經(jīng)過中間運輸、銷售、醫(yī)生回扣等層層的環(huán)節(jié)，一些醫(yī)院出售的價格在450元至480元，在不斷加價的過程中，利潤的大頭還是在各級經(jīng)銷商手里。”

一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，對于一些高價值的醫(yī)療耗材，廠家和型號都比較復(fù)雜，價格也相對昂貴，對于患者的負(fù)擔(dān)比較重，但是對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，卻有一定的回扣空間。他舉例說，一位患者前不久進行心臟介入手術(shù)，在萎縮的冠狀動脈中植入了兩個支架，該手術(shù)全部費用為5.5萬多元，其中兩個支架和其他輔助器械的費用近4.7萬元，占手術(shù)全部費用的85%以上，而診療費、手術(shù)費、住院費等費用加起來大約為八千多元，不到手術(shù)全部費用的15%。

利益鏈·根源

患者迷信

“這放支架肯定比不放強”

“心臟支架的出廠價與患者最后花費的價格之間有六七倍的差距，這個差距在層層的利益盤剝下就顯得很正常了。”劉明頓了頓說，在利益的誘惑下，一些人也在迷失。

一位前不久接受了心臟支架手術(shù)的患者說，一家都對心臟支架了解甚少，對于心臟支架會產(chǎn)生的影響也一知半解。但是當(dāng)醫(yī)生問他：“支架可放可不放，要怎么辦？”他想都沒想地說：“那還是放，這放支架肯定比不放強。”

一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，患者對于心臟支架的不了解也是讓它價格飆升的一個原因，過度迷信支架的效果，尤其是國外支架的效果，認(rèn)為安上支架才能夠安心，有一些患者認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)才不給他安支架。心臟支架目前的市場比例與十年前相比發(fā)生了比較大的變化，當(dāng)時進口支架在國內(nèi)的使用率超過90%，而國產(chǎn)支架使用率不到10%。隨著國內(nèi)廠家和產(chǎn)品增多，技術(shù)水平也在提升，一些產(chǎn)品已經(jīng)和進口支架的功效幾乎在同一水平線，但是國內(nèi)支架在市場使用率仍然不高，在40%左右。

缺乏懲戒

醫(yī)療器械和耗材流通混亂

在這位心內(nèi)科醫(yī)生看來，這個利益鏈產(chǎn)生的根源是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。就是醫(yī)院可以通過在藥品和醫(yī)療器械采購價的基礎(chǔ)上進行一定加價，作為經(jīng)費維持醫(yī)院的運營。但是問題也隨之而來，企業(yè)看到利益后紛紛建廠生產(chǎn)，企業(yè)為了生存和獲得更高的利益，將產(chǎn)品價格定得虛高。“而為了讓產(chǎn)品能在醫(yī)院中獲得使用，便為醫(yī)院和醫(yī)生提供一定回扣，最終導(dǎo)致了定價越高的產(chǎn)品越好賣，患者更認(rèn)這些產(chǎn)品，這些原因形成了一個螺旋，互相咬合在一起，直接導(dǎo)致了醫(yī)療器械價格和很多藥價虛高的局面。由于整個鏈條缺乏監(jiān)管，也沒有有力的懲戒手段，與藥品不同，醫(yī)療器械和耗材的流通過程很混亂。”本報記者 趙喜斌