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香港醫院再爆醫療事故:初生嬰誤打膀胱癌卡介苗

時間:2009-09-08 11:33來源:中國新聞網 作者:zhouc
  

  香港醫療失誤接二連三,7日一天內爆出兩宗藥物事故,最離譜是一名出世僅5天的男嬰,本要接種初生嬰兒卡介苗,但被將軍澳醫院錯誤注射治療膀胱癌的卡介苗,是原本劑量的10倍。有藥劑師相信,男嬰有機會在數天后出現全身過敏紅腫、肺炎及細菌感染的病征。

  另外全港29間母嬰健康院6日首次為2歲以下幼兒免費補種肺炎球菌疫苗,結果10間母嬰健康院至少向172名幼兒派發錯誤劑量的退燒藥“撲熱痛”,暫證實有1名幼兒曾兩度服用高出一倍劑量的“撲熱痛”。

  一名上月31日在私家醫院出世的男嬰,因喂哺及嘔吐問題,數天后轉介至將軍澳醫院兒科病房接受治療,該院上周五(4日)為他注射卡介苗后安排出院。至7日該院藥房作例行藥物覆檢時,發覺男嬰注射的卡介苗竟是治療膀胱癌的配方,劑量是嬰兒接種卡介苗的10倍。男嬰7日因輕微黃疸病,再度入院,正在伊利沙伯醫院留院觀察,情況穩定。

  醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,將軍澳醫院并沒有產科,理應沒有卡介苗,有機會是醫生處方藥物時沒有寫明“疫苗”字眼,藥房誤開治療膀胱癌的卡介苗免疫制劑,而兩者的英文簡稱都是“BCG”,成份一樣,但劑量是天壤之別。這次事故令嬰兒有機會全身性過敏紅腫、呼吸困難、發高燒、肺炎及細菌感染,更有可能數天后才出現病征。

  將軍澳醫院發言人說,由于男嬰在私家醫院沒有接種卡介苗,所以該院醫生才處方疫苗。該院又指,初步調查事件由人為因素引起,肇事員工若經查證后發現有責任,會作出適當處分。該院稱,已與男嬰的父親會面,解釋情況及致歉。

  另外全港29間母嬰健康院6日共向4525名幼兒補種肺炎鏈球菌疫苗,由醫療輔助隊注射員負責。至7日為止,衛生署已翻查其中1745名幼兒,發現其中 172名幼兒,獲派發錯誤劑量的退燒藥,他們來自10間母嬰健康院,其中派錯藥“重災區”為藍田、牛頭角和紅磡。

  衛生防護中心總監曾浩輝6日才到西灣河母嬰健康院,巡視首個“周日場”運作情況,事隔一天,他便宣布派錯藥事故。他7日晚稱,由于幼兒接種疫苗后有可能發燒,因此會向家長派發退燒藥,1歲以上幼兒應獲派每次服用一茶匙劑量的“撲熱痛”,1歲以下則獲派每次服用半茶匙劑量的“撲熱痛”,兩者均每日服用4次,外表及成份一樣,只有標簽及劑量不同。

  曾浩輝又說,7日核對健康院紀錄時揭發派錯藥,暫時聯絡到300名家長,發現有6名幼兒獲派錯退燒藥,分別5名1歲以上幼兒,獲派較少劑量的退燒藥,他們未曾服藥;余下1名來自鴨利洲母嬰健康院的1歲以下幼兒,則獲派較多劑量、即每次服用一茶匙的退燒藥,并曾服用兩茶匙。

  曾浩輝續稱,由于配藥時加入安全系數,即使重4至5公斤、2個月大嬰兒,服用一茶匙劑量也是在安全范圍內,因此這次多服“撲熱痛”的幼兒,應不構成健康問題。

  曾浩輝表示,這次事故不應發生,為此致歉,并相信出事是由于注射員要兼顧派藥工作引致,因此會改變工作流程,下周日起另派指定人員分發“撲熱痛”藥水,同時會改變標簽及放置地方。他稱,不排除派錯藥個案繼續出現,家長有問題可致電衛生署熱線查詢。

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