“建立基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。”

　　———溫家寶

　　“中國的醫務界實在應該有一點傲骨，我們要做民族的脊梁！”

　　———陳竺

　　“虛高藥價簡直就是對百姓的生吞活剝。盡管漲了幾十倍，但你去查查，肯定沒有超過國家的最高限價，也就是說，再貴也是合法的！這說明藥價不合理首先是因為政府定價太高。”

　　———高強

　　一種藥品從研發到患者手里，需要經過大致七個必要流程———批藥號、批價格、各地價格備案、進醫保、招標、進醫醫院、進科室。所涉部門包括藥監局、發改委、物價局、各地方政府醫保辦等。而事實上如果再細化一下，具體操作時，一個藥品所經歷的利潤潤分配環節遠比這七個流程更為細致。僅在醫院這一環節，就要經過院長、藥事委員會、藥劑科主任、各科室主任、醫生等。

　　更為重要的是，打通這些部門，每個環節都需要錢。這些層層疊加起來的“腐敗成本”，所形成的虛高藥價，最終埋單單的卻是患者和國家。

　　口述：王東(化名)

　　王東(化名)，1995年國內某重點大學生物學院畢業后，被分配到某國有大藥廠工作。2002年，他走出原單位開始了藥品經銷總代理的生涯。

　　在醫藥圈里十余年的摸爬滾打，王東洞悉了其中的內幕。他向《法治周末》記者披露了一個藥品從研發到患者手里，中間所必經的各個“要害”關節。錢，是打通這些關節的主要手段。用于各環節的“腐敗成本”，直接導致了藥價虛高。

　　1、變味的醫藥代表

　　醫藥代表這個行當很多國家都有。在西方發達國家，醫藥代表是一批有著相當專業背景的藥品推廣服務專員。他們多數畢業于醫學院或者曾經在生物科學領域供職多年，對本公司研發推向市場的藥物品種有相當深刻的了解，因此可以在技術層面、臨床應用層面與醫生、專家進行相當專業的交流。

　　除了可以協助甚至指導醫生制定臨床用藥方案，更能及時搜集和整理臨床信息，并反饋回總公司和藥品研究專家，以便更好、更準確地改良品種，完成產品進一步推廣和市場戰略制定。

　　可以說，作為一個行業，醫藥代表在藥品經營、流通環節是必不可少的，然而，這一切在中國幾乎全都變了味。

　　行業內的人通過潛規則都能算出來，零售價一般都是成本的10到15倍。獨家、新特藥可能是上百倍，比如說化療藥。

　　是誰？為什么在基礎成本以上加這么高的價格？這涉及一個巨大的利益圈，得慢慢說。

　　一個藥品從研發到患者真正的使用，需要經過以下的流程：

　　藥廠———醫藥公司———醫院/藥店———患者。

　　這個看似簡單的一條明線，其下還存在著一條暗線。

　　按照國家的法律規定，藥品從廠家出來之后，必須要進入GSP醫藥公司(GSP是《藥品經營質量管理規范》GoodSupplyPractice的英文縮寫，是藥品經營企業統一的質量管理準則。藥品經營企業應在藥品監督管理部門規定的時間內達到GSP要求，并通過認證取得認證證書)，再由醫藥公司送到醫院或藥店。

　　醫藥公司必須經過非常嚴格的資質審批，才有醫藥經銷權。這一做法不但是國家管理醫藥流通領域的一種有效措施，同時也是和國際慣例接軌的標準化道路。

　　但實際上，大多數這種醫藥公司都不操作實際業務，只是負責走票(醫藥公司開具增值稅發票)和走賬。有的甚至連物流管理都不進行，僅僅做個名義上的“影子醫藥公司”，能勉強符合國家的管理規定罷了。

　　在GSP管理體系中，生產廠家是不能直接向醫院供藥的(擁有醫藥公司牌照的一些大廠家除外，他們一般都有自己的銷售分公司———但是，這類公司一般也都是充當藥品銷售的全國總代理身份，具體營銷行為，多不直接過問)，需要經過醫藥公司這一中間環節。具體的操作流程是：藥廠向社會上的推銷公司、經銷商甚至個人公開招商———這叫做總代理———與之簽下《委托推廣協議》。總代理掛靠在正牌醫藥公司之下，代理每種藥品交付其8%以上的配送物流費。總代理下面是分代理，分代理下面是跑醫院的醫藥代表，行業內俗稱“藥蟲”。這一復雜的銷售代理鏈上的每個人，都可被圈外人稱為“醫藥代表”。

　　2、錢色打通各“關節”

　　一般情況下，藥廠有藥品研發創意時，就要找代理人了，這叫做“大包”。代理人從藥品的研發到患者真正使用的所有過程，都會介入。其中需要經過幾個必要的環節：批藥號、批價格、各地價格備案、進醫保、招標、進醫院、進科室。

　　這些過程的每一步都需要花錢，這些錢大多數都是由代理經銷商墊付。

　　批藥號。花錢從“批藥號”就開始了。研發后，要向國家藥監局報批，以拿到藥品生產批號。這個過程就得花錢。除了公開收的報批費之外，底下有相關權力的人都要給錢。一般一個藥品拿到批號，至少要幾十萬元。而且現在能把藥品生產批號順利報下來的人，都是一些跟他們有多年老關系的，一般人有錢也使不進去。

　　批價格。一個藥品拿到生產的批準文號，廠家生產就合法了，出廠后就開始價格備案，簡稱備價，也就是定價。價格備價高還是低？發改委、物價局憑什么相信經銷商的成本價格分析？這又得花錢。且必須在發改委的人那里把錢花到位了，人家才會給你備一個比較高的價格。

　　代理人往上報價，會把中間的所有成本寫得極高。發改委給你審得細還是不細、信不信你報價備案的方式、會不會到別的地方去查你的成本，這就取決于代理人的“關系”。這其中就要花錢，至于花多少，怎么花，就看代理人的“道行”了。

　　一個產品的價格組成———生產成本、物料成本、能源損耗、研發成本、人工成本，這些開銷一般都會往高報10倍。為什么報那么高呢？因為需要把從批藥號到進科室，其中所有流程的“腐敗成本”也算進去。但是這個成本不可能寫在物價部門所看到的成本價格分析中，如何讓他們“相信”代理人所報的“原料、人工”之類的虛高成本，這就是他花錢的意義所在。而這只是本省的定價，如果想要跨省、跨地區銷售，醫藥代表還需要跨省備價。

　　跨省價格備案。跨省備價與同省備價花錢的“道理”一樣，只是跨省備案的價格一般會比原廠所在地的價格要稍低一點。比如在河北某藥廠的某藥品定價為30元，在北京的定價很可能就是二十七八元。原因可能是北京當地政府本能地希望醫保這部分財政開支少一些，有點砍價的意味。

　　無論怎樣，行業里的潛規則就是這樣。但是低多少就有學問了：價格壓下來多一點，這個省的發改委才愿意用這個藥，但低太多又賺不到錢。到底低多少，取決于發改委的一個文件。如果代理人沒有“關系”的話，可能就低好幾元，如果代理人有“關系”，可能只低一兩元。單價幾元的差別，關系到這個藥品是否能在這個地區上市的問題。

　　進“醫保”。下面就涉及到這個藥品是否想進醫保范圍的問題。如果不進醫保，由于不能報銷，各醫院用量肯定就少。不過這樣的藥一般是新特藥，患者不用不行。如果某種藥品想進醫保，困難重重，并且面臨著價格跳水的危險。因為醫保由國家埋單，國家會通過價格調控使這個藥品迅速降價。但是常規性藥品為了“走量”還是愿意進醫保的。

　　首先，要向各地政府醫保辦申請該藥品進入醫保。一般來講，一個自費類的藥品要進醫保范圍的話，在任何一個地方都不會白讓你進的。比如在北京，一個藥品要進乙類醫保，五年前需要50萬元，據說現在要100萬元了。當你這個產品在全國一半左右的省份進了乙類醫保之后，才可以申請全國甲類醫保。

　　如果進了甲類醫保，不管定價如何高，報銷就不是問題了，銷量也就不是問題了。這個過程也都是一步步在花錢。如果你想進全國甲類醫保的話，一兩百萬元還拿不下來呢，我聽說他們有花500萬元拿下來的。

　　這部分錢，一般會交到中間人手里，由中間人遞給相關的辦事人員，比如處長、司長之類的，中間人自己留一點。一般直接收廠家或經銷商錢的人很少。

　　藥品招標采購。無論是否成為報銷藥———醫保用藥，藥品必須通過招標才能進入醫院，標的為：在目標時間內(比如說一年)在目標區域內，以什么樣的價格允許某藥品的銷售。并不是說，國家或醫院同意買你的貨，而只是你有權在這里賣貨而已。

　　就一些地區多年來的習慣而言，在招標中，一般一組里一個品種中標3個廠家，比如同樣的左氧氟沙星，全國這么多廠家誰能競爭成為這3家，那么就得過來評標。評什么呢？包括產品的價格、質量、信譽度，是不是大廠名牌……實際上，還有一個相當重要的潛規則就是“誰來評”：負責產品的醫藥代表和評審辦的負責人關系如何，關系到哪一步。這種長期人脈關系的形成，都是經銷商花錢堆出來的。

　　評審辦的人員每年都重新組成一次專家評審委員會，里面一般都是大醫院的主管副院長、藥劑科主任或者是著名專家；還有醫保方面的政策專家，一些官員。

　　那些專門跑這條路的醫藥代表，能夠在第一時間把所有評審委員會的名單都拿下來，里面總會有一些他熟悉的人，再通過這些熟悉的人“走”那些不熟悉的人的關系。

　　這些專家一般都有兩個手機號，在評審期間，對外公開的那個手機號碼就不用了，只有深入圈子的人才能通過另一個手機找到他。

　　有一些關系很硬的經銷商可能晚上跑到他家里打牌，通過打牌輸錢，一晚上輸幾萬元或幾十萬元，用這種方式來賄賂。還有的是給其老婆錢，或是送他的孩子去國外讀書。

　　還有一些經銷商拿著相當級別的領導批條，這個更厲害。

　　進醫院。拿到中標通知書，這個藥品就可以分到各個醫院，找那些“藥蟲”去做了，大的總代理不可能去跑醫院的。

　　藥品進不進得了醫院，由各個醫院的藥事管理委員會決定，成員由各科室主任、藥劑科主任之類的組成，把他們都得走遍了，人家才會一致投票允許你進這個醫院。大醫院一般要3萬元到5萬元。

　　任何一種藥品都得單獨公關。這還只是第一關。現在一些醫院更絕，院方領導知道這里面利益重重，不知道是出于什么考慮，很多都執行一種叫主管院長或者副院長“一票否決制”的機制，來個民主———集中。或許是為了遏制過去藥事委員會普遍遇到賄賂的趨勢，但最終的結果，卻會讓“藥蟲”的賄賂成本大幅度上升———因為要買通這些主管領導，往往不是幾個錢就能成的，很多情況下，他們要的是職位升遷、政治地位、學術成就等。當然，對于一些人來說，還有別的。

　　在此情況下，有一些年輕貌美的“藥蟲”甚至甘心給這類年富力強的少壯派領導們做地下“二奶”甚至“三奶”、“四奶”。不要以為她們有多么不堪，多么虧，其實，只要她們代理的藥品得到主管院長或者副院長的全力推薦，各個科室的主任是不敢造次的，更是不敢設置任何障礙。她們所受到的優待，是任何其他同行所不敢比的。

　　在大醫院，一個受到這種“重點照顧”的藥品，每年就可以給她們帶來數百萬元甚至千萬元的利潤！現在，這類能人又有了新的活動趨勢———自己不再直接進行藥品推廣，干脆幫別人的藥品進醫院、處理一些公共關系，然后坐地分成或者拿一筆進院費———當然，他們也不可能獨吞，肯定是要跟別人分的。

　　進科室。假如進了這個醫院了，要進不同的科室，還要跟不同的科室打通關系。因為即使醫院的藥房同意進貨，但是如果科室一直沒有要貨的申請，醫院也是不可能囤貨的。于是，就必須讓各個科室同意用你的藥品。但是，那么多可以使用的品種，那么多可以替代的產品，有的品種比你的價格低、患者更愿意接受，人家憑什么要你的貨？

　　答案是———公關。除了講課、推廣、交流之外(這些學術溝通實際上都是幌子)，最關鍵的只有一個———花錢。科室出去旅游、搞聯歡會，都得讓醫藥代表出錢，稱為“科室開發費”。一個科室至少1萬元，醫院有多少個科室適合醫藥代表的這個藥，他就得“開發”多少個科室。

　　終于科室主任讓用這個藥了，這時就要開始打點各個醫生。醫生收的錢叫“臨床費”：按開方數量收費，這是帶金銷售，一般醫保類藥品的“臨床費”是零售價的20%-25%，不是醫保藥品的“臨床費”是零售價的30%-35%。因為非醫保類藥品需醫生更費力地勸服患者接受。

　　醫生和醫藥代表各有一套計算“臨床費”的方法。每個醫生開這種藥開了多少支，自己都記好，病人去不去領他不負責。月底，醫藥代表會來取醫生的開方記錄，還要去藥房打出實際銷售了多少支的單子，這叫“核方”。一般開方記錄和有效銷售都有出入，如果出入不太大的話，就按醫生的開方記錄給“臨床費”。如果出入太大，叫“冒方”。如果差出一兩百支，這個醫藥代表就會慢慢把這個醫生甩掉，不給他錢了。

　　醫藥代表通過什么方式來給醫生“臨床費”，這也是學問。一般醫藥代表和醫生都很熟，會一一給各科室主任和副主任，他們拿到錢之后也會分一部分給下面的小醫生們。有“良心”的主任就會給下面的醫生分得多一些，“良心不好”的主任就自己獨吞了。有的醫院“管理”比較嚴格，會有一位醫生負責統計處方，也負責向醫藥代表收錢，他去公平分配這筆錢，這叫“管理正規”的科室。

　　3、用納稅人的錢養醫藥體系的腐敗

　　終于，經過層層加價后的藥品到達了患者的手中。而患者最終本該付的錢，可能只是這個藥品價格的30%左右。

　　業內人士共識，一般藥品價格構成如下：

　　出廠價(批發價的20%)+國家稅收(批發價的13%)+掛牌醫藥公司(批發價的8%)+代理經銷商利潤(批發價的10%-20%)+醫藥代表利潤(批發價的10%-20%)+醫院順延加價(批發價的15%)+醫生回扣(零售價的25%-40%不等)

　　零售價=批發價+批發價×15%

　　如前所述，所有的腐敗都是由代理商、經銷商預先墊付的，而最后埋單的卻是患者。現在很多藥品都進醫保了，那就是等于納稅人的錢在養這個腐敗，老百姓個體可能不在乎，因為他們可能只花百分之幾，剩下的錢都是國家埋單。但是羊毛還是出在羊身上，這等于用集體納稅人的錢，在養醫藥體系的腐敗。

　　由于中間各環節的腐敗成本很高，所以在定價時，就要把價格定高。代理商也知道這樣對患者不公平，但是沒有辦法，一個藥品要運作下去，中間很多環節在向他要錢。付到最后，他還能剩下多少，還得看運氣。

　　有很多藥商賣賠了，因為這些藥品回款速度太慢，醫院或藥店經常拖著不回款，如果走量很大的話，微虧很快就變成大虧，連給他喘氣的機會都沒有，瞬間就倒閉了。

　　(法治周末 廉穎婷)