縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)改蓄勢(shì)待發(fā)，藥品回扣仍是核心問題 隨著醫(yī)改工作的深入，服務(wù)人口超過9個(gè)億的縣級(jí)醫(yī)院改革將從今年開始試點(diǎn)。“深水區(qū)”中的醫(yī)改面臨哪些暗礁急流？掌舵手們能夠順利通過嗎？我國(guó)最大多數(shù)的居民，能否從這次改革中獲得實(shí)在的利益？ 衛(wèi)生部和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦日前在京召開2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議，會(huì)議提出，縣級(jí)醫(yī)院改革將從今年開始試點(diǎn)，衛(wèi)生部將會(huì)同有關(guān)部門從全國(guó)選擇300個(gè)縣級(jí)醫(yī)院開展綜合改革試點(diǎn)工作。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，縣級(jí)醫(yī)院是我國(guó)公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，服務(wù)人口超過9個(gè)億。優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院不僅有利于解決縣域群眾的看病就醫(yī)問題，也有助于縮小城鄉(xiāng)差距，緩解城市大醫(yī)院的壓力，同時(shí)作為公立醫(yī)院改革的突破口，為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革探索經(jīng)驗(yàn)。今年要按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，以提高能力、加強(qiáng)協(xié)作、轉(zhuǎn)變機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革。
縣級(jí)醫(yī)院目前的運(yùn)行狀況如何？記者首先向工作在一線的某縣級(jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)，同時(shí)也是科室主任的林萍(化名)了解了情況。
藥品回扣仍是最突出的問題
說起最突出的問題，林萍不假思索地脫口而出：“藥品回扣。”林萍給記者舉例說，一支1.3元的針?biāo)涠a(chǎn)品賣到37元，三代產(chǎn)品超過60元，而真正有區(qū)別的，只不過是包裝而已。“醫(yī)生開一支針?biāo)梢阅玫?0元回扣，他要開出200支，收益是多少？基本工資和這個(gè)根本沒法比，補(bǔ)償還是不到位。”
改革補(bǔ)償機(jī)制，因此成為今年的縣級(jí)醫(yī)院改革的切入點(diǎn)。醫(yī)改工作會(huì)議提出，通過改革支付方式、實(shí)行“四降一升一增”，即降低藥品價(jià)格、降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格、降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格、降低甚至取消藥品加價(jià)率、提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等多種形式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，進(jìn)而推動(dòng)治理機(jī)制、人事制度、分配制度等改革。
大病醫(yī)保的力度還不夠
“現(xiàn)在縣里老百姓生活水平也有了一定提高，看普通的病，對(duì)他們來(lái)說不是太大的負(fù)擔(dān)，但是遇到大病，因病返貧、因病致貧的情況還很多。”林萍算了一筆簡(jiǎn)單的賬：假設(shè)得一場(chǎng)大病花去30萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，哪怕醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到60%，個(gè)人仍需承擔(dān)12萬(wàn)元費(fèi)用，這對(duì)縣域居民的生活會(huì)產(chǎn)生顛覆性的影響。
“希望在醫(yī)保資金的分配中，還是多考慮大病醫(yī)保的份額。”
定額投入，將預(yù)防保健與醫(yī)療結(jié)合起來(lái)
怎樣最大限度地利用好國(guó)家投入，也一直是林萍深入思考的問題。“好的制度設(shè)計(jì)，能把魔鬼變成天使。”
在林萍的設(shè)想中，在國(guó)家醫(yī)療投入總量一定的前提下，可將預(yù)防保健與醫(yī)療結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員搞好預(yù)防保健，以減少醫(yī)療方面的投入，那么剩余的資金可以作為醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)。“這樣，醫(yī)生不用指望病人越多收入越高，而一定量的資源則能發(fā)揮出更大的作用。”
針對(duì)醫(yī)療改革中涉及面最廣，難題和阻力又相當(dāng)大的縣級(jí)醫(yī)院改革，專家又是怎么看的？記者采訪了北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長(zhǎng)劉國(guó)恩教授。
縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)保證提供一定技術(shù)含量醫(yī)療服務(wù)
“縣級(jí)醫(yī)院的定位應(yīng)該是為多數(shù)居民提供一定技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)。從受益面來(lái)看，它覆蓋了70%—80%的居民，應(yīng)該說服務(wù)了最大多數(shù)人；另外，它還應(yīng)該發(fā)揮一些高端醫(yī)療資源的作用，能夠解決部分疑難雜癥。”劉國(guó)恩說，我國(guó)有2000多個(gè)縣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也是以縣為中心統(tǒng)籌的。
但是，目前我國(guó)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)在平臺(tái)建設(shè)、管理方法、技術(shù)提升方面都有很大空間。“長(zhǎng)期以來(lái)薄弱的制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員的匱乏，縣級(jí)醫(yī)院很難起到應(yīng)有的作用，這樣很多病人不得不轉(zhuǎn)診到大中城市醫(yī)院。”
為此，醫(yī)改工作會(huì)議明確提出，今年將明顯提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。中央今年將再支持300所以上縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才、技術(shù)、管理、信息化建設(shè)。人口數(shù)超過30萬(wàn)的縣(市)，2011年底前基本建成1所二級(jí)甲等以上的公立醫(yī)院，使農(nóng)村常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜癥的診治90%以上在縣域能夠得到基本解決，明顯降低縣外轉(zhuǎn)診率。
提供開放平臺(tái)吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員
在先天不足的情況下，怎樣才能吸引到優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員呢？“號(hào)召醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到縣級(jí)醫(yī)院去不是不可以，但畢竟只有少數(shù)人最終做出這樣的選擇，不可能作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的制度。”
在劉國(guó)恩看來(lái)，幾百萬(wàn)醫(yī)生隊(duì)伍在作為事業(yè)單位的醫(yī)院中，只能做一個(gè)吃皇糧的規(guī)規(guī)矩矩的單位人，而不能將醫(yī)院當(dāng)作事業(yè)發(fā)展的平臺(tái)，轉(zhuǎn)化為一個(gè)社會(huì)人。這種制度的結(jié)果，只能是縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流失，大量醫(yī)生固定在更高層次的機(jī)構(gòu)中。
“隨著醫(yī)保力度的加大，醫(yī)療購(gòu)買能力也會(huì)隨之提高。因此服務(wù)著大量人群的縣級(jí)醫(yī)院更應(yīng)該搭建起開放發(fā)展的平臺(tái)，鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓好醫(yī)生以及他的團(tuán)隊(duì)向下輻射到衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，讓團(tuán)隊(duì)成為品牌、技術(shù)在大小醫(yī)院間的結(jié)合點(diǎn)。”
本次醫(yī)改工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要采取合作、托管、選派院長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)支援等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。在全國(guó)推行城市三級(jí)醫(yī)院向縣級(jí)醫(yī)院輪換派駐醫(yī)生制度，每個(gè)縣不少于1所醫(yī)院，每所醫(yī)院不少于5名醫(yī)生。遴選6000名左右縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師或其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才到對(duì)口的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
“我認(rèn)為這仍然是一項(xiàng)過渡性的安排，行政命令應(yīng)該逐漸被良性循環(huán)的制度設(shè)計(jì)所代替。”
應(yīng)從患者的角度而非機(jī)構(gòu)層面看待公益性
一旦醫(yī)務(wù)人員成為“社會(huì)人”，那是否會(huì)和醫(yī)院的公益性相沖突呢？
說起這個(gè)話題，劉國(guó)恩鮮明地表達(dá)了自己的觀點(diǎn)：“我認(rèn)為公益性應(yīng)該從公眾受益的角度而不是機(jī)構(gòu)層面來(lái)理解。對(duì)公眾來(lái)說，醫(yī)療保障能夠支付看病所需的大部分費(fèi)用，同時(shí)能夠獲得便捷、可靠、友善的醫(yī)療服務(wù)，這就是公益性最實(shí)在的本質(zhì)——公眾受益。”
劉國(guó)恩認(rèn)為，單純地談機(jī)構(gòu)的公益性，只能保護(hù)打著“公益性”旗號(hào)而睡在公共財(cái)政上偷懶的人，不僅經(jīng)濟(jì)上不可持續(xù)，服務(wù)效率、質(zhì)量和態(tài)度也很難保證。“就好比給你一碗粥，就是餿的你也得吃啊，‘公益’的你還要求什么？”
因此，他建議將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)放在同一平臺(tái)上開放發(fā)展，將符合標(biāo)準(zhǔn)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)保范圍，不搞特殊化，消除事實(shí)上的雙從標(biāo)準(zhǔn)。劉國(guó)恩認(rèn)為：“國(guó)家通過醫(yī)保將財(cái)政的衛(wèi)生投入主要配置到需方，這不僅能讓廣大國(guó)民更能體會(huì)到國(guó)家‘十二五’規(guī)劃關(guān)于‘民生優(yōu)先’的實(shí)際行動(dòng)，也有利于全行業(yè)形成更有效、公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和規(guī)則，患者通過醫(yī)保用腳踢票，不論‘姓公姓私’，服務(wù)至上，規(guī)矩一致，優(yōu)勝劣汰。”在他看來(lái)，唯有如此，才可能從制度上促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效供應(yīng)，解決中國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重的供不應(yīng)求矛盾。換句話說，除了在突發(fā)性公衛(wèi)事件、防疫、健康教育等公共衛(wèi)生方面，無(wú)論從發(fā)展轉(zhuǎn)型還是經(jīng)濟(jì)效率來(lái)看，政府都不宜再延續(xù)或加強(qiáng)行政撥款的方式用財(cái)政的錢去“補(bǔ)養(yǎng)”供方，從長(zhǎng)而言，這對(duì)如何一方都是不利之舉。
那么，醫(yī)保應(yīng)該承擔(dān)什么比例的醫(yī)療費(fèi)用才合理呢？“這個(gè)很難去給一個(gè)具體的合理標(biāo)準(zhǔn)，主要還是取決于一國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的價(jià)值取向。從國(guó)際實(shí)踐層面來(lái)觀察，全民醫(yī)保的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)能夠逐步提高到70%—80%是比較適度的。當(dāng)然為了避免道德危機(jī)和加強(qiáng)個(gè)人成本意識(shí)，始終應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持個(gè)人在參保和診療兩個(gè)層面支付一定費(fèi)用的基本原則。”