患兒的眼球誰做主？
一項關系到許多患兒能否保住眼球乃至生命的新療法在同仁醫院推行。醫學倫理和經濟效益之間，應如何求得平衡？
□ 本刊記者 徐超 | 文
聽說首都醫科大學附屬北京兒童醫院正式開展眼底檢查項目，在河北省辛集市娘家的郝培雁松了一口氣。
這意味著，她年僅一歲零十個月、患有罕見的視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma，下稱RB）的女兒申蕊蕊（化名），以后可以在這家醫院定期接受眼底檢查，從而進行下一步的治療。雖然女兒右眼已經視力微弱，左眼也只保留些許光明，但能保住眼球以及生命，對于這種惡性腫瘤患者來說，已經是一件不幸中的幸事。
此前，3月31日，首都醫科大學附屬同仁醫院突然以短信的形式下發內部通知，禁止為在其他醫院治療的嬰幼兒RB患者做眼底檢查，并要求在清明節（4月7日）后開始執行。這讓不少像郝培雁這樣的患者家屬陷入恐慌，因為在北京，只有同仁醫院和北京大學人民醫院擁有嬰幼兒眼底照相機（RETCAM）設備，但由于后者的相機已經落后，絕大多數患者都選擇在同仁接受定期檢查。而不進行眼底檢查，患者想去其他醫院進行下一步的治療也就無從談起。
但在恐慌消散之后，圍繞著同仁醫院停止對院外RB患者進行眼底檢查的新規定，以及對院內患者價格昂貴的治療方法的質疑，卻并未完全平息。
RB綜合治療方案
作為嬰幼兒中最常見的惡性腫瘤之一，RB是典型的“眼球殺手”。資料顯示，兒童致盲的原因中，這種病占到了二十分之一。
大約每2萬個嬰幼兒中，就有一個RB患者。以此計算，中國每年新增RB患兒大約有1000多例。長期以來，由于缺乏有效的治療方案，醫生不得不摘除患兒的眼球。即便如此，由于腫瘤往往會擴散到腦部等其他部位，仍有一半以上的孩子活不過五年。
直到十幾年前，加拿大、美國的醫生才摸索出一套綜合方案治療RB。經過治療，雖然晚期患者多數仍難以保住眼球，但95%左右的患兒都能生存下來。
這套綜合治療方案，是先通過化療縮小腫瘤的體積，再應用激光、冷凍等局部方法，對已萎縮的腫瘤進行處理。如果治療成功，就能保留患兒的眼球，甚至部分視力。
這套治療方案的關鍵，在于眼底檢查和化療。目前RB的化療藥物主要有三大類，它們各司其職，在殺死腫瘤細胞的過程中扮演著不同的角色。
RB由處于不同成長階段的腫瘤細胞組成。治療首先使用的是一種對每個生長階段都具有殺傷力的藥物─卡鉑（carboplatin）。但是，也有一些腫瘤細胞處于靜止狀態，對于這些細胞，卡鉑的治療效果很差。所以，醫生們使用一種叫做長春新堿（Vincristine）的藥物，促使腫瘤細胞同步成長發展到同一階段，然后再用泊苷類藥物把成長到一定階段的腫瘤細胞殺死。
而利用專門的嬰幼兒眼底照相機做檢查，是治療的基礎。眼底檢查既是對之前治療效果的一種確認，同時也為進一步的治療指明了方向。因此，每次化療之前的眼底檢查環節，對于最終療效十分關鍵。
從2006年開始，國內多家醫院開始引進這種綜合治療方案，僅在北京市就有同仁醫院、北京兒童醫院、北京大學人民醫院以及武警總院。像申蕊蕊這樣的患者，就是這種綜合療法的受益者。
在上述開展此項治療的四家醫院中，北京大學人民醫院時間最早，早在1997年就開始探索。但由于種種原因，其收治規模一直不大。
人民醫院眼科中心主任醫師梁建宏告訴本刊記者，迄今為止治療的病例數大概在200多例。
目前北京收治RB患者最多的是同仁醫院。在接受本刊記者采訪時，同仁醫院副院長、北京眼科學院院長王寧利透露，去年該院新接收患者突破了200例，幾乎占到了中國新增患者總數的四分之一。同仁醫院之所以執RB治療之牛耳，除了其歷來以眼科知名，也與該院很早就派醫生到國外學習，以及不惜斥資百萬采購儀器設備有關。
昂貴的化療
2009年11月，河北患兒申蕊蕊確診RB之后，她的媽媽郝培雁就帶女兒投醫北京同仁醫院。
像大多數患兒一樣，申蕊蕊要接受共計六次化療。每次化療要輸液五天。前兩天輸化療藥物，后三天輸營養藥物，每次間隔28天左右。
隨著時間的推移，和不少患者家屬一樣，郝開始感覺難以支撐。因為每次化療的費用高達五六千元。這顯然讓不少家境并不富裕的家屬不堪重負。
選擇在其他醫院治療的患者家庭負擔則輕一些。本刊記者獲得的兒童醫院RB診療記錄顯示，一次化療費用僅為2000多元。而據知情人士透露，在2007年下半年之前，同仁醫院的每次化療費用一般也在3000元左右，差距并不太大。
一些患者家屬懷疑，同仁醫院RB化療費用的大幅上漲，或許和泊苷類藥物的選擇以及添加營養藥物有關。
在泊苷類藥物的選擇上，同仁醫院選擇了替尼泊甘（Teniposide）；而在國內其他醫院以及美國、加拿大的很多醫院，所選用的則是依托泊苷（etoposide）。目前，替尼泊甘的費用大約相當于依托泊苷的5倍。
談到選擇替尼泊甘的原因，同仁醫院兒科主任黃東生告訴本刊記者，替尼泊甘是依托泊苷的二代產品，化療效果肯定會比依托泊苷好。而且，RB與神經母細胞瘤十分類似，其化療方案也有類似之處，目前在神經母細胞瘤的化療方案中，替尼泊甘的使用也越來越廣泛。
但事實上，在RB化療方案中，替尼泊甘是否優于依托泊苷，迄今并無定論。
一位不愿意透露姓名的國內醫生告訴本刊記者，根據他們的臨床經驗，替尼泊甘造成的第二腫瘤發生率要比依托泊苷高很多，選擇替尼泊甘并不安全。
兒童醫院有關專家在接受本刊記者采訪時也提醒說，與普通神經母細胞相比，視網膜母細胞無論在致癌基因上，還是治療方案上，都并不一樣，適用于前者的化療經驗，未必適用于RB。
在化療中所使用的營養藥物，差別則更大。國內其他醫院以及美國、加拿大多數醫院，均不在化療中加入營養藥物，而同仁醫院則在化療中加入了大量的營養藥物。一些患者家屬們認為，這樣的改變不但增加了費用，而且也影響了治療效果。
最早提議在化療中加入營養藥的，是同仁醫院兒科主治醫師張偉令。她告訴本刊記者，每種營養藥物，無論是胸腺五肽、參芪扶正還是申捷，對化療效果都有幫助。同仁醫院兒科主任黃東生也補充說，該院兒科在治療神經、白血病、淋巴瘤等疾病時，也都有很多經驗可循。
但是，這些營養藥之間的相互作用是否會產生不良后果、是否適用于三歲以下的嬰幼兒、是否適用于視網膜母細胞瘤的化療，本刊記者并未查詢到相應的科學論文作為支撐。
患者是否有選擇權
在接受本刊記者采訪時，兩位國際專家也并不支持同仁醫院現行的RB化療方案。
加拿大安大略癌癥研究所資深科學家布蘭達?蓋里教授（Brenda Gallie）表示，在其所在的治療中心，只有當患兒對依托泊苷過敏時，才會使用替尼泊甘作為替代。畢竟，使用依托泊苷的化療方案已經用了十幾年，其安全性得到了充分證明。
更何況，替尼泊甘的費用遠遠高于依托泊苷。她補充說，如果選擇替尼泊甘，就相當于增加了患者的費用，“是有違職業倫理的”。
至于在化療過程中添加營養藥物，布蘭達?蓋里教授表示，據她所知，科學上還沒有任何證據表明添加營養藥物對化療效果有幫助。相反，營養藥物在化療中甚至有可能帶來副作用。
另外一位國際RB權威專家、美國洛杉磯兒童醫院視網膜母細胞瘤項目主任林?莫非（Linn Murphree）亦告訴本刊記者，他所在的中心只選擇已被證實的三種藥物作為化療藥物，并沒有選擇添加任何營養藥物。目前，無論是在美國還是在加拿大的醫院中，均不會在RB化療中使用這些營養藥物。
同仁醫院兒科主治醫師張偉令對本刊記者解釋說，在化療過程中使用營養藥物，只是給患者的建議，并不具有強制性。
但多位患者家屬均對本刊記者表示，在化療過程中，他們根本未被告知這些營養藥物的具體用途。即使患者家屬略有猶豫，醫生就會以“別的患者都加”等暗示性語言，加以說服。
在本刊記者聯系到的多位患者家屬中，只有來自河北保定的患兒母親劉悅紅等極少數，在他們強烈堅持下才未給孩子使用營養藥物。
“我當時也是聽說用營養藥沒什么用，所以要求不用。我是死纏爛打，和醫生說好聽的，才去掉了營養藥；在最后一次化療時，也把T換成了E。”她解釋說。
即便如此，六個療程的化療，也花去了至少3萬元。如今，她只有在老家拼命掙錢，以便能帶孩子來北京接受進一步的治療。
也正因為經濟上不能承受，從第三次化療開始，郝培雁就和不少患兒家屬一樣，離開同仁醫院投奔兒童醫院。據她所知，從同仁醫院陸續流失的RB患者不下40名。
兩家醫院的關系隨之日漸緊張。今年3月31日晚，同仁醫院眼科主任史季桐以短信的形式給本院醫生發布內部通知，要求只給在本院住院化療的患兒做眼底檢查，在其他醫院進行化療的患兒，“一律拒絕做眼底檢查，任何人不得越軌。否則一經發現，一定嚴肅處理決不姑息”。
規范與倫理
在接受本刊記者采訪時，史季桐表示，之所以停止眼底門診檢查，一方面是為了更好地科學管理，控制風險；另一方面，也是為患者考慮，因為只有獲得患者的完整資料，才能更好地推進臨床科研。
同仁醫院副院長王寧利也對本刊記者表示，作為科主任，史完全具有做出這種管理規定的權力。
或許，同仁醫院亦有自己的苦衷。一臺嬰幼兒眼底照相機的購置費用高達上百萬元，而價格主管部門核定的門診檢查的費用僅為幾十元。單純依靠這項收費，顯然是要虧本。
然而，無論如何，醫療機構不應漠視基本的醫學倫理。一旦這些嬰幼兒RB患者因無法按期接受眼底檢查，導致治療不能繼續進行，終究是個悲劇。
在一位不愿透露姓名的醫學倫理學專家看來，按照中國國內目前的規定，同仁醫院改變化療方案，以及停止門診眼底檢查，未必一定要經過醫院倫理委員會的批準，但仍然應該有相應的規范和程序。比如一旦同行提出更強的反對意見，醫院應該組織進行相應的評估。
在國際上，類似改變就要規范得多，必須經過嚴格的批準程序。以美國為例，甚至更換一臺診療系統所用的電腦，都要經過FDA（食品藥品監督管理局）批準。
該專家強調，應該給予患者充分的知情選擇權。對于嬰幼兒，更應該按照國際慣例給予特別的保護。因為兒童既有體質問題，又涉及到未成年人權利保護問題，必須保證“風險是可控的最低水平”。
2002年，歐美推出了新千年醫師職業精神，中國醫師協會亦宣布加入�；谏鐣瓌t，醫生作為有特殊知識和技能的群體，有責任擴大醫療資源的可及性，即讓更多的人有機會獲得相應的醫療服務，而不是相反。
“如果國際上已經有一個公認的基準療法，你還要提出另一個沒有足夠證據證明療效更好的新方法，而且這個方法還更貴，這是不允許的，因為違背了醫師的職責。”這位醫學倫理學專家說。