我國醫療保險制度改革實踐的時間短，醫保管理對象龐雜，涉及參保人、醫療機構、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在～定難度。同時，醫保管理機構對欺詐醫保基金的行為進行調查取證，往往需要得到衛生、公安、藥監、街道居委會等有關方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協調機制，調查取證往往得不到應有的支持，這無疑削弱了醫保管理的力度。
12月16日，浙江省迄今最大的一起非法經營醫保藥品案在杭州市上城區法院開庭審理。上城區檢察院指控於友兵等11人在2005年5月至2007年9月期間，多次非法買賣醫保用藥，團伙犯罪總額高達5200余萬元。法院經過近一天的審理后，將擇日宣判。
透視這起觸目驚心的非法經營醫保藥品大案，檢察官發現醫保管理等方面存在的漏洞無意中成了藥販子們獲利的“渠道”。
一對夫妻的生財之道
於友兵夫婦兩年多非法經營的案值近4000萬元
2007年9月28日，杭州警方接到舉報查獲了杭州汽車南站附近的藥品非法回收、銷售窩點。當警方進入該團伙在杭海路的某倉庫時，眼前的一幕讓他們驚訝不已:一摞摞的藥成堆擺放在地上，既有治療感冒、高血壓、糖尿病等常用藥，也有非常用藥如萬艾可(偉哥)，據現場清查，僅倉庫中的藥品就達500余種，市場價100余萬元。幾名犯罪嫌疑人正在倉庫內打包、整理藥品，準備出貨。
為首的於友兵當場被抓。這個兩年前就因非法經營藥品被判緩刑的“藥販子”不僅沒有痛改前非，反而變本加厲地買賣起醫保藥品。2005年至2007年期間，他和妻子董秀利在沒有藥品經營許可證的情況下，在杭州召集了一批溫州樂清籍老鄉，從藥販子手里回收醫保藥品，再高價賣到其他城市。於友兵等人先聯系好外地的下家，然后聯系走街串巷收購藥品的一道販子，一道販子先從參加醫保的社會人員處回收從醫保配出的藥，於友兵等人再加價購進，除去藥品包裝盒上的醫囑，然后整理打包后提價5%左右發往汕頭、揭陽、福州等地的下家，再由外地三道販子將藥品出售給一些私營的小診所、藥店。
2007年6、7月間，為了改變樂清老鄉之間互相競爭生意，導致利潤下降的局面，於友兵還召集了其余7名同行兼老鄉，進行商議后決定9人合伙投資，每人出資20萬元，共同經營藥品生意，于是9個合伙老板又雇了3名打工人員，并購買了一輛汽車做運貨，開始了風風火火的“集團經營”。
9個小老板合伙經營不到三個月，案值就已經達到了近1300萬元。而為首的於友兵、董秀利夫婦兩年多來非法經營的案值接近4000萬元。該團伙兩年多來非法經營額總計更是高達5200余萬元。由于這些藥品屬低價銷售，所以於友兵等人收到的貨款實際上往往只有藥品市場價格的5至6成左右，這也就是說，在短短兩年多的時間內，於友兵一伙人非法經營的行為實際給醫保造成了近億元的損失。
藥販子的“利益鏈”
一般配藥者以市場價四成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多
“蛀蟲”之害，觸目驚心。那么，這張“蟲網”是如何編織起來的呢?據承辦此案的杭州市上城區檢察院檢察官田濤介紹，從於友兵等人非法經營的行為不難推斷，非法買賣醫保用藥已經形成一個包括配藥、一次收藥、二次倒賣、出售等環節在內的經營網絡，由此也構成了藥販子們固定的“利益鏈”。
田濤分析，從醫院配藥者大多是擁有醫保的社會人員，他們從醫院配出治療感冒發燒、高血壓等一些常用藥，低價賣給收藥者。一次收藥的藥販子先是走街串巷地收藥，有的還在街頭收藥過程中形成固定的“客戶”資源。二道販子就是這些人的“上家”，在資金、信息方面比一道藥販更具優勢，於友兵等人就是二道販子，在整個銷售網絡中扮演著相當于“二傳手”的角色。他們負責聯系街頭藥販和網絡終端的出售者，他們的“規模經營”使交易渠道更為暢通、銷售網絡更高效運行，并迅速在兩年時間內攥取利潤。出售者則散布于外地，在售藥過程中以超低的藥價順利與一些私人診所、藥店建立起固定的營銷關系。
共同利益是這張“蟲網”強有力的黏合劑。醫保藥品配藥成本低、風險小，就使這些藥在投入市場時獲得了極高的利潤空間。在這里無論是配藥者、一道藥販、出售者還是像於友兵這樣的二道藥販，都能從中獲取不菲的收益。據涉案人員供述，一般配藥者以市場價4成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於友兵、董秀利夫婦幾年來的收益近50多萬元。
35歲的樂清人王珠鳳是非法經營醫保藥品銷售網中的一道藥販。2005年，聽說收藥賺錢很容易，王珠鳳便來到杭州“收藥”。她和丈夫分頭行動，行走在街頭巷尾，穿梭于各個小區，見到路人就低聲說:“收藥了收藥了。”大部分市民并不理睬她，可也有少部分有醫保的人，買來了藥品，賣給了她。久而久之，這些人就與她熟悉起來，成了固定的“客戶”。2007年9月，警方僅僅從她家中搜出的藥品就達155種之多，價格11萬余元。前不久，上城區法院以非法經營罪一審判處王珠鳳有期徒刑二年。
然而，更多的一道藥販因為數額不夠或者難以認定等問題未被追究刑事責任。那么，位于銷售鏈首環的配藥者呢?由于缺乏相關法律規制以及同樣因為認定較難等原因，目前無一涉案醫保參保人員被刑事立案。另據杭州市勞動和社會保障局醫保中心證實，他們在案發后初步查處醫保參保違規人員50人，追回違規資金13萬余元。
醫保基金流失之痛
由于一些騙保行為大都比較零散，達不到夠罪標準，有時又因證據不夠難以認定，因此在實際操作中要以詐騙罪認定較難。眾多不知名的醫保參保人員構成非法經營銷售鏈的第一環，他們有的是將配來多余的藥售給藥販，有的則是直接根據藥販的需求，惡意騙保。利益的誘惑之外，又是什么原因促使如此之眾的參保人員一次次地參與其中?
2003年1月至2004年12月，時任浙江省民政廳調研員的應衛東的工作之一就是為本系統離休干部跑“醫保卡”、“醫療證歷本”年檢和換證的事。換證和年檢都需要時間，就是利用這段持有醫保卡和病歷證的時間，應衛東以幫老干部配藥的理由，冒名持證去醫院配藥。在許多醫生根本不核對病人身份的情況下，應衛東輕易得手，隨后再將藥品廉價賣掉。屢試不爽后他開始瘋狂攫取醫保基金，先后有21名離休干部的“醫保卡”被應衛東拿去配藥，門診費用累計達100萬元，應衛東從中獲利達40萬元。最終，應衛東被上城區法院以詐騙罪判處有期徒刑十二年。買賣醫保用藥的巨大利益迎合了他臨退休“撈一把”的想法，屢次配藥暢通無阻更助長了他的僥幸心理，于是這個獲得過大大小小榮譽20多次的“老先進”也一頭栽倒在貪欲中。
“應衛東騙保案及於友兵等人非法經營案，反映出醫保制度在就診規范性、審核監督、結算方式等方面存在著管理漏洞。”田濤認為，我國醫療保險制度改革實踐的時間短，醫保管理對象龐雜，涉及參保人、醫療機構、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時，醫保管理機構對欺詐醫保基金的行為進行調查取證，往往需要得到衛生、公安、藥監、街道居委會等有關方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協調機制，調查取證往往得不到應有的支持，這無疑削弱了醫保管理的力度。
田濤進一步分析，雖然在本人年度醫保限額之外，借看病之名超額配藥再提價出賣的行為實質上是以欺詐的手段騙取國家醫保基金，社會危害性大，一旦達到認定數額即構成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達不到夠罪標準，有時又因證據不夠難以認定，因此在實際操作中要以詐騙罪認定較難。另外，《刑法》雖然對保險詐騙罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機。因此，田濤認為有必要從法律層面對此類行為進行定性和量刑。
針對於友兵等人非法經營藥品案，杭州市專門制定了《基本醫療保障違規行為處罰辦法》并已開始實施。這一《辦法》從行政法規層面對參保人員、醫療機構、定點藥店等各責任主體的違規行為作了處罰規定。如參保人員通過重復就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規定支出的基本醫保金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫療機構如出現將非參保人員的醫療費或非基本醫保開支范圍費用列入基本醫保基金支付范圍的;允許或縱容冒名就診、掛名住院的;將生活用品、保健滋補品或者其他物品等非基本醫保開支范圍的費用列入醫保基金開支等任一情況，情節特別嚴重的，將取消定點醫療機構資格。
“這只能算是對現行醫保制度的一次小小補丁吧，我們期待用法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫保制度漏洞，以真正斬斷藥販子的‘利益鏈’。”田濤說。
