核心提示
醫(yī)保資金是百姓的救命錢(qián)，直接關(guān)系廣大參保人的切身利益與生命健康安全，對(duì)此國(guó)家有著嚴(yán)格的管理制度。然而，今年8月中旬，一位知情人多次向本報(bào)反映，西安市鐵路醫(yī)院涉嫌利用特殊手段辦理虛假住院，套取鐵路職工醫(yī)保資金，4年時(shí)間涉及資金近2000萬(wàn)元！
本報(bào)記者根據(jù)知情人提供的報(bào)料，從8月15日起，對(duì)這一令人震驚的涉嫌套取醫(yī)保事件，進(jìn)行了歷時(shí)三個(gè)多月的調(diào)查。
現(xiàn)象
病人住院 不見(jiàn)病人
2010年8月13日到15日，西安市鐵路醫(yī)院陸續(xù)住進(jìn)了5名病人，分別為外三科住院部1床熊×恒，4床祝×琪，7床王×海，8床李×生和13床劉×娟。但據(jù)有關(guān)護(hù)士反映，這5名病人從入院起，他們就幾乎沒(méi)有見(jiàn)過(guò)人。住院治病卻見(jiàn)不到病人，這是怎么回事？
2010年8月16日，記者來(lái)到西安市鐵路醫(yī)院外三科住院部一號(hào)病房，這是個(gè)3人病房，看到1床熊×恒的床位上被褥整齊，床頭柜上沒(méi)有擺放任何物品，也沒(méi)有見(jiàn)到病人本人或其他陪護(hù)親屬。記者向旁邊2床的病人詢(xún)問(wèn)1床病人的情況，對(duì)方回答從他住進(jìn)來(lái)起，就沒(méi)見(jiàn)過(guò)1床有人住過(guò)。
記者又來(lái)到2號(hào)病房，發(fā)現(xiàn)祝×琪所住的4床床鋪是空的，據(jù)鄰床病人的陪護(hù)親屬講，他的親戚從8月初入住該病房以來(lái)，從未見(jiàn)到過(guò)這名病人。而其他三位病人，即7床王×海，8床李×生和13床劉×娟的情況，與前面兩位“空床病人”一樣。
記者以病人親朋的名義問(wèn)外三科當(dāng)日值班的護(hù)士：“怎么不見(jiàn)1床病人熊×恒？”護(hù)士回答，她只知道這個(gè)病人有住院信息，但從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這名病人。
在調(diào)查期間，每隔2-3天，記者都會(huì)收到知情人反映的新增虛假病人的信息。截至10月22日，知情人講，在這2個(gè)月內(nèi)，醫(yī)院外三科“掛床”病人最多時(shí)達(dá)到9人。
截至10月25日，記者粗略的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)共有近20人虛假住院，在此期間記者9次到醫(yī)院對(duì)知情人所說(shuō)的虛假病人進(jìn)行了核實(shí)，均發(fā)現(xiàn)病人住院不見(jiàn)人的情況，同時(shí)從當(dāng)班護(hù)士和其他病人處驗(yàn)證了知情人提供的信息。
醫(yī)院怎么會(huì)出現(xiàn)這種怪現(xiàn)象？據(jù)知情人講，這些病人其實(shí)并不存在，他們都是“假病人”。醫(yī)院就是靠這種虛假住院的形式來(lái)涉嫌套取醫(yī)保資金。
知情人向記者講述時(shí)爆出了2個(gè)驚人的數(shù)字：4年，近2000萬(wàn)元！據(jù)他講，西安市鐵路醫(yī)院從2007年以來(lái)，涉嫌違規(guī)套取醫(yī)保資金1974萬(wàn)余元。
爆料
4年內(nèi)涉嫌套保金額近2000萬(wàn)元
這位知情人講，他在醫(yī)院任職期間，因工作原因，陸陸續(xù)續(xù)接到單位部分職工及一些熟知內(nèi)情的相關(guān)科室人員反映，醫(yī)院存在以編造虛假病例形式套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金的事情，已持續(xù)五六年之久，而且數(shù)目巨大。他聽(tīng)后十分震驚，起初不敢相信。于是開(kāi)始詢(xún)問(wèn)了解所反映的情況是否屬實(shí)，在這期間，他又不斷收到很多書(shū)面形式的舉報(bào)材料，在材料中明確提到醫(yī)院多個(gè)科室均涉嫌參與套保。
一些向他反映情況的職工說(shuō)，這種情況十分可怕，他們也曾向院領(lǐng)導(dǎo)反映過(guò)，但并未得到足夠的重視，甚至還受到個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)的斥責(zé)。
為了進(jìn)一步查清事實(shí)真相，該知情人專(zhuān)門(mén)找到被涉及的一個(gè)重要科室主任了解情況，在這位主任報(bào)送的2009年該科室1-7月收入報(bào)表中，發(fā)現(xiàn)這些財(cái)務(wù)數(shù)字與職工舉報(bào)信上所說(shuō)的情況相符。他曾試圖深入了解具體情況，但遇到很大阻力。
2010年6月，有人向上級(jí)主管部門(mén)舉報(bào)醫(yī)院存在的涉嫌套取醫(yī)保資金情況后，上級(jí)主管部門(mén)曾成立調(diào)查組來(lái)院調(diào)查，但最終沒(méi)有查出什么大問(wèn)題。這件事對(duì)套保產(chǎn)生了一些影響，有一段時(shí)間，基本上停止了，但風(fēng)聲一過(guò)，又恢復(fù)了原來(lái)的狀況。
在調(diào)查期間，究竟受到了多大的影響？在該知情人向記者提供的材料中，涉嫌套取醫(yī)保資金數(shù)額部分顯示，僅2010年1到10月，西安市鐵路醫(yī)院涉嫌套取醫(yī)保資金就達(dá)421.8萬(wàn)元(該數(shù)字與醫(yī)院便民藥房住院收入金額相同)，其中在上級(jí)主管部門(mén)調(diào)查前的1到6月中，最低的1月份為34.4萬(wàn)元，最高的6月份為92.3萬(wàn)元，但在調(diào)查后，7月份就銳減為9.1萬(wàn)元，僅為上一個(gè)月的十分之一。
據(jù)材料顯示，2007年涉嫌套取醫(yī)保資金691.7萬(wàn)元，2008年378.0萬(wàn)元，2009年483.3萬(wàn)元，加上2010年1-10月的421.8萬(wàn)元，四年內(nèi)累計(jì)達(dá)到1974.8萬(wàn)元。(注：以上金額均為醫(yī)院便民藥房住院收入。)
揭秘之
套取醫(yī)保五步驟
那么，西安市鐵路醫(yī)院究竟是如何套取國(guó)家醫(yī)保的呢？該知情人詳細(xì)講述了醫(yī)院套取醫(yī)保資金的具體手段和套取形式。醫(yī)院套取醫(yī)保的手段其實(shí)并不高明，這種套保手段以前媒體也曾報(bào)道過(guò)。醫(yī)院主要就是采用辦理虛假病人住院來(lái)騙取醫(yī)保，在辦理之前，首要先聯(lián)系到一位有醫(yī)保卡且愿意將卡上的錢(qián)兌換成現(xiàn)金的“假病人”。
具體套取步驟分為5步：第一步，尋找持有醫(yī)保卡的鐵路系統(tǒng)職工或社會(huì)醫(yī)保人員。詢(xún)問(wèn)對(duì)方是否愿意將醫(yī)保卡上的錢(qián)兌換成為現(xiàn)金，如果對(duì)方同意提出具體兌換數(shù)額后，將卡收來(lái)，由相關(guān)辦事人員具體操作。
第二步，一般分為兩種可能，一種可能為，聯(lián)系兌換的醫(yī)院職工如果是臨床科室的，一般會(huì)選擇在本科室內(nèi)建病案、書(shū)寫(xiě)病歷，填寫(xiě)床頭牌等，從而這個(gè)并不需要住院的“病人”就會(huì)有一整套真實(shí)的病人入院手續(xù)。另一種可能為，聯(lián)系兌現(xiàn)的醫(yī)院職工屬于非臨床科室的，這些人員會(huì)找到關(guān)系較好的臨床科室來(lái)實(shí)施兌現(xiàn)過(guò)程。
第三步，辦理完入院手續(xù)后，臨床科室醫(yī)生會(huì)對(duì)“病人”下長(zhǎng)期醫(yī)囑單，從表面上看，病人每天都會(huì)有醫(yī)囑治療單，從而體現(xiàn)出病人每天用藥、治療、檢查，以及每天產(chǎn)生的費(fèi)用。隨后將病人每天的費(fèi)用計(jì)入到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)中。
第四步，辦理出院手續(xù)，待全部手續(xù)辦理完畢后，醫(yī)院會(huì)走正常的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保部分的費(fèi)用。
第五步，醫(yī)保中心將醫(yī)保的費(fèi)用打到醫(yī)院賬戶(hù)上后，醫(yī)院便將持卡人應(yīng)得的部分現(xiàn)金返還給他。然后再將剩余的部分按照醫(yī)院一個(gè)內(nèi)部規(guī)定按比例進(jìn)行分配，凡是涉及到的科室都依比例拿錢(qián)。
揭秘之
設(shè)立虛擬科室走賬
在整個(gè)套取醫(yī)保過(guò)程中，醫(yī)院為了能分清楚正常收入和套取醫(yī)保資金收入，特別設(shè)立了“住院藥房2”和“體檢檢查”這兩個(gè)虛擬科室。
知情人告訴記者，在入院期間，醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)中，都會(huì)有病人的電腦記賬界面，凡是在界面中執(zhí)行科室標(biāo)記為“體檢檢查”和“住院藥房2”的均為虛假病例，其發(fā)生的所有費(fèi)用其實(shí)全部計(jì)入便民藥房。這種界面病人出院后即消失，無(wú)法調(diào)出原件對(duì)證。但是，根據(jù)臨床人員反映，醫(yī)院住院記賬匯總及明細(xì)，財(cái)務(wù)科和信息科有底賬存在，可查證到相同項(xiàng)目和數(shù)據(jù)。
記者在知情人提供的材料中看到一位名為谷×娜的虛假病人的電腦記賬界面，住院號(hào)為38986，執(zhí)行科室為“體檢檢查”和“住院藥房2”和外三科，共計(jì)3個(gè)科室。在該電腦記賬界面中，醫(yī)囑名稱(chēng)一欄中顯示該患者在醫(yī)院內(nèi)曾有過(guò)超聲波治療、氣壓治療、體外沖擊碎石、B超常規(guī)檢查等項(xiàng)目，而這些項(xiàng)目對(duì)稱(chēng)的執(zhí)行科室都為“體檢檢查”。記者在另外兩份住院號(hào)38990喬×斌和住院號(hào)38991馬×霞的電腦記賬界面中也看到了同樣的情況。
這3份電腦記賬界面究竟有何不對(duì)呢？知情人說(shuō)，從電腦記賬界面看，按常規(guī)講，一個(gè)住院病人在住院期間發(fā)生的所有費(fèi)用不可能僅僅記入“外三科”、“住院藥房2”和“體檢檢查”這3個(gè)科室。對(duì)于超聲波治療、氣壓治療、體外沖擊碎石、B超常規(guī)檢查等項(xiàng)目，表面是記入“體檢檢查”科，其實(shí)是計(jì)入了便民藥房。這樣的做法根本不符合醫(yī)院常規(guī)流程，因?yàn)榛颊邫z查檢驗(yàn)是對(duì)應(yīng)醫(yī)院不同的功能科室，如心電圖科，放射科，CT科，理療科等，這些科室都是獨(dú)立核算的科室。
知情人說(shuō)，醫(yī)院實(shí)際并沒(méi)有“體檢檢查”和“住院藥房2”這兩個(gè)科室。據(jù)財(cái)務(wù)科知情人及有關(guān)核算人員透露，是由院方幾年前批準(zhǔn)虛擬設(shè)立的，當(dāng)時(shí)有書(shū)面批文。
11月30日，記者登錄西安市鐵路醫(yī)院網(wǎng)站，在該網(wǎng)站上醫(yī)院科室設(shè)置一項(xiàng)中，記者看到該醫(yī)院13個(gè)臨床科室和7個(gè)醫(yī)技科室中并無(wú)“體檢檢查”和“住院藥房2”這兩個(gè)科室。
追問(wèn)
為何難被發(fā)現(xiàn)？
4年內(nèi)套取醫(yī)保資金達(dá)近2000萬(wàn)元，這對(duì)于一所醫(yī)院來(lái)說(shuō)并不是一個(gè)小數(shù)目，但為什么這么長(zhǎng)時(shí)間卻沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)呢？知情人說(shuō)，首先是因?yàn)獒t(yī)院向鐵路醫(yī)保中心報(bào)送的住院病人醫(yī)保賬目，不顯示此類(lèi)電腦記賬界面，所以醫(yī)保稽查、核查工作人員也無(wú)從接觸。就是醫(yī)保稽查、核查工作人員檢查工作，醫(yī)院也只提供一般賬目，只顯示住院分類(lèi)花費(fèi)項(xiàng)目，不顯示這些費(fèi)用流入哪些科室。
其次，電腦記賬界面是有密碼保護(hù)的，要進(jìn)入必須要知道密碼才行，而密碼只有臨床參與的科室主任和該科室護(hù)士長(zhǎng)知道，很少有人會(huì)接觸到至關(guān)重要的電腦記賬界面。況且，病人在出院后，電腦記賬界面也會(huì)轉(zhuǎn)換成為另外一種格式，就算有人接觸到，也不可能發(fā)現(xiàn)其中的蹊蹺。
第三，因?yàn)樯嫦訁⑴c的人數(shù)較多，涉及到醫(yī)院財(cái)務(wù)科、考核辦、便民藥房等多個(gè)科室，參與者雖然不知道詳細(xì)的情況，但早習(xí)以為常，見(jiàn)怪不怪。這種套取醫(yī)保形式，因?yàn)橛薪M織、有規(guī)模持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也能從中得到“實(shí)惠”，自然就不會(huì)有人“自我檢舉”。
西安市鐵路醫(yī)院涉嫌套取巨額醫(yī)保一事真相到底如何？我們期待相關(guān)部門(mén)能揭開(kāi)謎底。
知情人提供的部分虛假病人信息
(外三科)
8月18日信息：
病人：李×生，7床，8月13日住院；
王×海，8床，8月13日住院。8月27日信息：
病人：李×生，7床，出院；
宋×法，9床；
新增4床呂×度，10床趙×濤；
……
10月9日信息：
病人：1床趙×榮，7床劉×娟，17床吳×斌，18床×欣10月25日信息：
病人：14床李×，18床徐×元
（責(zé)任編輯：胡曉）