伏昕
撲朔迷離的上海60余例眼科患者注射Avastin出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，陷入“假藥”漩渦。
“上海第一人民醫(yī)院使用的標(biāo)示為羅氏公司生產(chǎn)、批號(hào)為B6001B01的Avastin藥品為假藥。”9月22日晚9時(shí)左右，上海市食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布發(fā)生于9月8日上海市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“一院”)“眼科門”的首次官方件調(diào)查結(jié)果。而藥品所標(biāo)示的制造廠商羅氏公司也公開表示，這批藥品是假藥。
然而，本報(bào)記者了解到，在過(guò)去的三年間，一院為患者注射的Avastin一直安全性良好。有醫(yī)護(hù)人員私下表示，該院自2007年以來(lái)已為近萬(wàn)例黃斑變性患者注射Avastin，“從沒出過(guò)問(wèn)題”。
然而，“假藥”的結(jié)論卻使得整個(gè)事件的定性變得更加模糊。按照醫(yī)療事故相關(guān)處理辦法，在醫(yī)療事故是否涉及假藥的關(guān)鍵問(wèn)題上，存在諸多責(zé)任認(rèn)定、追究賠償和善后處理等方面的差異。
據(jù)本報(bào)記者從知情人士處獲悉，早在9月14日，上海市公安機(jī)關(guān)已經(jīng)介入此案，調(diào)查內(nèi)容涉及到藥品來(lái)源、事故發(fā)生的來(lái)龍去脈等具體詳情，而最終事件定性以及問(wèn)責(zé)也將由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行認(rèn)定。
這位知情人士也向本報(bào)記者透露，目前調(diào)查初步認(rèn)定，導(dǎo)致60余例患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應(yīng)癥的主要原因是藥品在保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，由于保存溫度發(fā)生變化導(dǎo)致藥品變性。
“假藥”假在何處
一般意義上所說(shuō)的假藥，是指非原廠家生產(chǎn)的仿制偽劣藥品。但在法律意義上，凡是違反《藥品管理法》、未經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)即進(jìn)口、未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售、所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍、變質(zhì)、被污染的，違法任何一條都構(gòu)成法律意義上的假藥。
那么，上海市第一人民醫(yī)院所使用的Avastin屬于哪一種？又是如何得出假藥結(jié)論的？
9月22日的調(diào)查結(jié)果中指出，“假藥”結(jié)論是“經(jīng)羅氏公司總部和上海市藥品鑒定機(jī)構(gòu)分別對(duì)查獲的四瓶藥品的包裝材料、說(shuō)明書和產(chǎn)品品質(zhì)進(jìn)行鑒定的結(jié)果”。其中上海市藥品鑒定機(jī)構(gòu)指的是上海市藥監(jiān)局的下屬技術(shù)支撐單位上海市食品藥品檢驗(yàn)所。
9月26日，上海藥監(jiān)局方面向本報(bào)表示此事件已經(jīng)移交司法機(jī)構(gòu)，目前不便于發(fā)表言論。但一位曾任某縣級(jí)藥監(jiān)局長(zhǎng)的專業(yè)人士向記者指出，從法律上來(lái)看，由于Avastin在內(nèi)地未獲藥監(jiān)部門批準(zhǔn)被使用，藥監(jiān)部門直接可以從程序上認(rèn)定其為假藥。
“藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)的一般是藥品本身的品質(zhì)問(wèn)題(包括性狀、結(jié)構(gòu)、雜質(zhì)峰、溶出度、純度以及含量測(cè)定等范疇內(nèi)的指標(biāo))，至于藥品是哪里生產(chǎn)的，是不是仿制，一般是由藥品生產(chǎn)廠家通過(guò)批次以及外包裝、說(shuō)明書等方面進(jìn)行核查證實(shí)”。
但“藥品不是羅氏生產(chǎn)”的，則應(yīng)該是出自藥品生產(chǎn)廠家。“是不是原廠家生產(chǎn)的，這一鑒定程序超出了藥監(jiān)部門的工作范疇。”該人士說(shuō)。
據(jù)媒體報(bào)道，眼科門事件初期，上海羅氏曾向媒體表示，患者使用都是羅氏產(chǎn)品。但在調(diào)查結(jié)果發(fā)布后，上海羅氏卻發(fā)出了與此前截然相反的表態(tài)。9月26日在接受本報(bào)采訪時(shí)，公司發(fā)言人曹涌反復(fù)聲稱，“藥品不是羅氏生產(chǎn)的，是假藥。”
曹涌指出，羅氏方面做出“假藥”結(jié)論的是羅氏總部。事發(fā)后，上海羅氏曾經(jīng)藥品的外包裝、說(shuō)明書等寄回總部進(jìn)行檢驗(yàn)，目前具體的檢驗(yàn)報(bào)告也在羅氏總部。
按照羅氏總部最新的表述，是不是意味著一使用的這批藥品，并不是羅氏所生產(chǎn)，而是其他機(jī)構(gòu)仿制的假冒藥品呢？
一位不愿具名的上海市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人士指出，從醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)定來(lái)講，“每個(gè)藥品都會(huì)標(biāo)注生產(chǎn)批次和計(jì)量，一旦計(jì)量發(fā)生變化或者地址發(fā)生變更(例如將藥品分裝)之后就不是原來(lái)的藥了，可以說(shuō)就是兩種藥了”。
由于Avastin單瓶劑量較大，上海眼科門事件中的問(wèn)題藥水一瓶一般由30-40人共用，所以這一過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不可避免地要改變?cè)瓉?lái)藥品的劑量。如此一來(lái)，根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)定，即便一院的所用藥品確實(shí)系羅氏所生產(chǎn)，由于劑量發(fā)生改變，羅氏依然可以合理認(rèn)定其為非該公司生產(chǎn)的“假藥”。
但是，對(duì)于這一說(shuō)法，上海羅氏發(fā)言人曹涌稱“這個(gè)問(wèn)題太細(xì)節(jié)了，我無(wú)法回答，我只能說(shuō)經(jīng)羅氏總部檢驗(yàn)，藥不是羅氏做的，不是羅氏生產(chǎn)的。”
藥品走私路線圖
9月22日的官方調(diào)查結(jié)果，首次公開證實(shí)了一院所使用的這批Avastin的來(lái)源為“瑞安證所”。
瑞安診所全稱為上海市瑞安腫瘤診所，是2007年由香港安美國(guó)際有限公司安美癌癥中心在上海成立的中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其藥物流通、病人診治等業(yè)務(wù)都獨(dú)立運(yùn)行。
在正式進(jìn)入大陸市場(chǎng)之前，阿瓦斯汀已在香港上市多年，擁有合法資質(zhì)的腫瘤醫(yī)生都可購(gòu)買此藥。
多名患者則進(jìn)一步向本報(bào)記者證實(shí)， 9月6日和8日所使用的三瓶Avastin，都是9月6日一院眼科俞姓副主任醫(yī)師去瑞安診所取的。
上海某醫(yī)院一位眼科主任認(rèn)為，藥品屬于仿制的假冒藥的可能性不大。“雖然法律上是走私和違法，但從藥品來(lái)源來(lái)看，應(yīng)該算比較正規(guī)的渠道，假冒藥品的可能性不大。”
“其他還有不少是從二道販子(醫(yī)藥代表)手里拿的，這種來(lái)源更復(fù)雜，中間不知道經(jīng)歷了多少環(huán)節(jié)，是否按照要求來(lái)保存就更難說(shuō)了。”這位眼科主任告訴記者，目前全國(guó)有30多家醫(yī)院都在使用此藥品，而通過(guò)國(guó)內(nèi)小型醫(yī)藥公司從海外走私的情況應(yīng)該是最多的。
上海強(qiáng)生制藥有限公司市場(chǎng)部人士指出，一般國(guó)外藥品在未獲批前進(jìn)入國(guó)內(nèi)臨床使用，主要有兩種情況，“一種途徑是國(guó)外藥品公司申請(qǐng)到到醫(yī)院做臨床試驗(yàn)，另外一種途徑是醫(yī)院通過(guò)國(guó)內(nèi)的小型醫(yī)藥公司，從境外市場(chǎng)上走私進(jìn)來(lái)，因?yàn)檫@藥在境外獲批使用了，可以自由購(gòu)買。”
且根據(jù)規(guī)定，做臨床試驗(yàn)需要向藥監(jiān)局申請(qǐng)，哪家醫(yī)院哪個(gè)科室申請(qǐng)就只能在那里使用，具體的適用人群和效果都要記錄在案，最重要的一點(diǎn)是臨床科研的話是不能收費(fèi)的”。
近日，本報(bào)記者以購(gòu)買者的身份與幾位在網(wǎng)絡(luò)上銷售Avastin的醫(yī)藥代表取得聯(lián)系，北京一家醫(yī)藥公司銷售Avastin 2年多的一位醫(yī)藥代表承認(rèn)一半網(wǎng)絡(luò)上購(gòu)買的都是公司從國(guó)外走私過(guò)來(lái)的。
在類似的醫(yī)藥代表手里購(gòu)買Avastin的價(jià)格一般在2000元到3000元不等，運(yùn)送方式是“客車加冰袋和保溫箱”，沒有任何發(fā)票。“你要發(fā)票的話可以到香港買，市場(chǎng)價(jià)估計(jì)4000元左右吧。”一位醫(yī)藥代表說(shuō)。
無(wú)解的難題
目前國(guó)內(nèi)有30余家醫(yī)院使用Avastin治療黃斑變性，這種大面積違規(guī)適用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物背后卻有難言之隱，上海一家醫(yī)院的眼科醫(yī)生指出，“確實(shí)有效，卻永遠(yuǎn)非法，這是無(wú)解的難題”。
羅氏制藥的下屬子公司基因泰克，共有兩款藥物被眼科醫(yī)生用于治療黃斑變性。Lucentis于2006年6月30日獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，但銷售卻乏善可陳。而Avastin這款用于治療腫瘤的藥物卻被眼科醫(yī)生臨床發(fā)現(xiàn)具有很好的黃斑變性療效。
但羅氏制藥始終沒有為Avastin申請(qǐng)?jiān)黾舆m用于黃斑變性的適應(yīng)癥，其原因在于利益。Avastin的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格相對(duì)較低，一旦Avastin成為合法治療黃斑變性的藥物，Lucentis的市場(chǎng)前景將堪憂。為了避免“同室操戈”，只要羅氏制藥不申請(qǐng)，Avastin永遠(yuǎn)不可能獲批準(zhǔn)成為治療眼睛的合法藥物。
但在美國(guó)，這款藥物以標(biāo)示外使用(off-label)的方式用于眼科，眼科醫(yī)生也可以購(gòu)買到該藥物。
9月7日中午，始有6日注射Avastin的患者由于眼睛不適陸續(xù)返院治療，并被安排住院。事發(fā)后令一些被安排在9月8日注射的患者表示質(zhì)疑的是，他們的注射安排并沒有被取消，只是在常規(guī)的按摩、消毒、注射、封口的四個(gè)步驟的注射之前增加了一次消毒步驟，“醫(yī)生說(shuō)要再消消清楚”。
患者猜測(cè)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院誤以為6日患者眼睛不適是消毒環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，而不是藥品本身。
本報(bào)記者叢知情人士處了解到，目前調(diào)查初步認(rèn)定導(dǎo)致60余例患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應(yīng)癥的主要原因是藥品在保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，由于保存溫度發(fā)生變化導(dǎo)致藥品變性。
9月26日上海羅氏制藥有限公司在其網(wǎng)站上發(fā)布《結(jié)直腸癌新藥安維汀正式進(jìn)入中國(guó)大陸市場(chǎng)》的新聞，原定于2010年10月進(jìn)入大陸市場(chǎng)的Avastin“正身”在經(jīng)歷“眼科門”事件后正在內(nèi)地神奇地“加速合法化”。
(本報(bào)記者 李芃 對(duì)本文亦有貢獻(xiàn))