作者：從竹
家住河北區(qū)的廖大爺今年78歲了，患有心臟病的他身上一直備著一瓶硝酸甘油，只要犯了心絞痛或者有前兆的時候，他都會含上幾片硝酸甘油，緩解癥狀。“這藥跟了我很多年了，效果挺好的，而且兩塊錢100片，非常便宜。”但最近，廖大爺發(fā)現(xiàn)，這便宜的硝酸甘油越來越難買了，他走了好幾家醫(yī)院都沒有買到原先吃的那種規(guī)格和價格的，反而有14元20片的包裝。“價格差了幾十倍，藥效有差異嗎？怎么想買廉價藥這么難呢？”
實際上，難買的廉價藥不止兩塊錢100片的硝酸甘油。近幾年，患者到醫(yī)院看病，一塊錢一支的氯霉素眼藥水很難找到，四環(huán)素、復(fù)方新諾明、氟哌酸以及便宜的急救藥丁胺卡那霉素、西地蘭幾乎都找不到。有政協(xié)委員在今年全國兩會上提交議案指出，醫(yī)院的廉價藥缺口高達342種。廉價藥因何短缺？是藥廠不愿意生產(chǎn)，還是醫(yī)生不愿意開，又或是患者擔(dān)心藥效？記者針對此事進行了深入采訪。
■ 市民反映
既便宜又好用的藥，越來越難買了
廖大爺告訴記者，他和老伴兒都有心臟病，前不久老伴兒再次出現(xiàn)心力衰竭，可是醫(yī)院卻沒有他們以前用的西地蘭了。“以前老伴兒犯病時，用上西地蘭就好，這種強心劑也很便宜，才幾塊錢，但是現(xiàn)在卻只能用上百元的搶救藥。如果說便宜的藥效果不好，那我不承認，硝酸甘油我一直吃，西地蘭老伴兒也用過，效果都很好。我去問醫(yī)院方面，醫(yī)生說他們不是不愿意開，而是也買不到這種便宜藥，便宜藥真是越來越難買了，難道這些藥注定要被淘汰嗎？”
■相關(guān)數(shù)據(jù)
短缺廉價藥中，30元以下占一多半
今年全國兩會期間，有政協(xié)委員在關(guān)于盡快解決市場上廉價藥品短缺的提案中指出，通過對國內(nèi)12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價藥品相當(dāng)緊缺，缺口高達342種。其中，211種藥的價格在30元以下，130種藥的價格在10元以下。而10元以下的短缺藥品中，5元以下的藥品占69%，3元以下的占42%。
■ 本市調(diào)查
廉價藥年配比20%，但很多買不到
目前，天津市各醫(yī)療機構(gòu)用藥采取集中招標(biāo)的形式，藥品中標(biāo)后，各醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)上采購藥品。根據(jù)統(tǒng)計，天津市每年中標(biāo)的藥品中，廉價藥的品種占20%左右，但在醫(yī)療機構(gòu)的實際采購中發(fā)現(xiàn)，這些中標(biāo)的藥品并非全能采購到。
第四中心醫(yī)院藥劑科主任李昌軍曾多次參與了天津市藥品集中采購的評標(biāo)工作。據(jù)他介紹，天津市的藥品招標(biāo)過程是這樣的：首先，天津市聯(lián)席辦公室組織相關(guān)會議，確定本年度集中采購程序，然后通過中介機構(gòu)，也就是政府采購中心，將藥品招標(biāo)的通知發(fā)放到各個藥品廠家，各廠家將自己生產(chǎn)的藥品名稱、規(guī)格等相關(guān)材料遞送政府采購中心。接下來，會從專家?guī)熘须S機選擇一部分專家對藥品進行評審打分。李主任說，專家對藥品打分分為主觀分和客觀分兩部分，其中，主觀分就是專家本人根據(jù)對該藥品曾經(jīng)使用情況和質(zhì)量情況等，給出一個分數(shù)。占大部分比例的是客觀分，因為有明確的標(biāo)準(zhǔn)、細則，所以既公平又公正。還有一項過程則是評標(biāo)、議標(biāo)，對于同一個品種有多家企業(yè)生產(chǎn)的進行評標(biāo)，對于同一個品種不夠三家企業(yè)生產(chǎn)的進行議標(biāo)。“議標(biāo)主要是針對價格較高的藥品，對于廉價藥品，基本上就不壓價了，也是怕價格太低廠商不供貨。”李主任說，但即使這樣，每年都會存在企業(yè)藥品中標(biāo)但無法保證供貨的情況。根據(jù)近年來的統(tǒng)計看，天津市每年約有10種廉價藥品不好采購，也就是雖然中標(biāo)了，但藥品企業(yè)無法保證供貨的現(xiàn)象。
■ 醫(yī)生說法
要說療效，很多廉價藥其實挺好的
臨床醫(yī)生表示，廉價藥中的一些“老藥”因為毒副作用大、效果差被逐漸淘汰，但有相當(dāng)一部分廉價藥的效果是很好的。廉價的青霉素對感染性疾病很有效；強心劑西地蘭價格便宜，毒副作用小，而且還可以治療心顫等疾病。
被打入“冷宮” 廉價藥錯在“便宜”？
廉價藥為何在市場上越來越少？對于這個問題，醫(yī)院和藥廠給出看似針鋒相對卻又默契十足的回應(yīng)，藥廠說，醫(yī)生不愿意用，廉價藥沒市場；醫(yī)院說，藥廠沒利潤，不愿意生產(chǎn)。正是在這種你也不情愿我也不情愿的默契中，廉價藥成了不受待見的藥品，被醫(yī)院和藥廠打入了“冷宮”，而它最大的錯誤竟是在于“太便宜”。
■ 醫(yī)院
沒有“操作空間”，藥廠不給我們供貨
“有媒體報道，廉價藥越來越少都是醫(yī)院的責(zé)任，我覺得這樣說太片面。”李主任表示，公立醫(yī)院與藥品零售企業(yè)相比，公立醫(yī)院把持著全國八成左右的藥品銷售終端，藥品零售企業(yè)占兩成。所以說，面對眾多藥廠和經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位。但是，就目前各大公立醫(yī)院來看，都在壓縮藥品的收入，醫(yī)院更希望的是提高臨床治療的收入。
此外，如今醫(yī)生的收入，無論是基本工資還是獎金，都與開多少藥沒有關(guān)系。而對于開藥過多的醫(yī)生，還將有措施進行調(diào)查。以第四中心醫(yī)院為例，為使住院部藥品比例控制在合理范圍內(nèi)，該院充分發(fā)揮藥事管理委員會和臨床藥師的作用，對不合理用藥的情況隨時督查、點評、整改、通報，對使用較多的前五位藥品采取削尖措施。同時，又將目標(biāo)轉(zhuǎn)向了門診，將藥品比例考核到每名有處方權(quán)的醫(yī)生，力爭盡快將指標(biāo)控制在衛(wèi)生局下達的指標(biāo)內(nèi)，努力使收入結(jié)構(gòu)趨于合理。
“我們最近一直和廠家溝通，希望買到硝酸甘油，但是中標(biāo)的企業(yè)卻無法供貨。”李主任說，現(xiàn)在找不到廉價藥，與藥品生產(chǎn)企業(yè)不生產(chǎn)或缺貨有關(guān)。當(dāng)然，不生產(chǎn)廉價藥也和市場是相關(guān)的，藥品價格過低，“可操作”的空間小，也是藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷商，甚至醫(yī)生拋棄廉價藥的原因。
就此問題，記者也采訪了本市其他三甲醫(yī)院的部分醫(yī)生，他們表示，不排除醫(yī)生開藥可以拿回扣也是導(dǎo)致廉價藥沒市場的原因。
■ 藥廠
沒有“利潤空間”，這類藥品沒有市場
為什么藥品生產(chǎn)企業(yè)對于廉價藥的供貨這么困難呢？利潤是很重要的原因。石藥集團相關(guān)負責(zé)人介紹，該企業(yè)共有600多個品規(guī)的藥品，其中90余個品規(guī)屬于基本藥物目錄，如阿莫西林等藥品，基本都是虧損或微利生產(chǎn)的。從產(chǎn)業(yè)鏈的角度考慮，他們?nèi)匀坏屠麧檲猿肿鱿氯ァ５�，這種低利潤經(jīng)營并非所有企業(yè)都能承受。
在采訪幾家藥企中了解到，利潤低甚至虧損是廉價藥逐漸消失的原因之一，大的企業(yè)中其他藥品的利潤可以沖抵基本藥品經(jīng)營的虧損，而小型藥品生產(chǎn)企業(yè)則找不到這種“平衡”；其次，從終端銷售情況看，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的通病，醫(yī)院對廉價藥的態(tài)度也比較“冷淡”；第三，從醫(yī)生角度看，廉價藥不可能收到回扣。因此，每次國家要求藥品降價，總會出現(xiàn)一部分廉價藥“降價死”，逐漸從市場消失。
縱深
醫(yī)療體制改革是唯一出路
醫(yī)院執(zhí)行基本藥物目錄
“歸根結(jié)底，這是醫(yī)療體制的問題。”李主任表示。他認為，基本藥物目錄應(yīng)該在一級、二級、三級醫(yī)院同步執(zhí)行。就目前的情況看，來三級醫(yī)院看病的患者，不一定都得用非基本藥物治療。
據(jù)了解，衛(wèi)生部今年要求在全國60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物。同時，衛(wèi)生部在大力推進基本藥物的集中采購，要求基層規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫(yī)用藥負擔(dān)降低。此外，衛(wèi)生部也在加強臨床路徑的制定，目的是對某種疾病從診斷、治療、用藥方面實行規(guī)范化管理。通過醫(yī)改各項工作逐步落實，通過臨床路徑的逐步實施，醫(yī)生用藥也會得到逐步規(guī)范。
給基本藥物價格“保護”
此外，針對廉價藥“降價死”的問題，就目前來看，國家已經(jīng)開始重視這一點，最近的降價對基本藥物采取的是“保護”的態(tài)度，也就是不給基本藥物再降價了。
逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”
根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，要把三個渠道變成兩個渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。據(jù)了解，目前天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已實現(xiàn)藥品“零差率”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀。對于商業(yè)賄賂現(xiàn)象，衛(wèi)生部也出臺一些措施，如監(jiān)控醫(yī)生處方等。