我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力可保障基本衛(wèi)生保健制度

　　中國青年報(bào)：近年來，各方專家紛紛對(duì)醫(yī)改建言獻(xiàn)策，你們的報(bào)告核心觀點(diǎn)是什么？

　　葛延風(fēng)（國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)部副部長、醫(yī)改課題組負(fù)責(zé)人）：我們的核心觀點(diǎn)是，在現(xiàn)有體制中嵌入一個(gè)覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度，或稱之為國家基本衛(wèi)生保健制度。基本思路是：依托各級(jí)專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室共同構(gòu)成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，通過政府財(cái)政投入，按照確定的服務(wù)項(xiàng)目（體現(xiàn)為選定的診療手段和基本藥物），向城鄉(xiāng)居民提供大致均等的、免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)和只需要個(gè)人分擔(dān)少量成本的基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于貧困人口，需要個(gè)人付費(fèi)的部分給予減免。有關(guān)服務(wù)應(yīng)適應(yīng)人口流動(dòng)需要，以實(shí)際居住地為基礎(chǔ)，采取開放服務(wù)方式。

　　中國青年報(bào)：怎么理解“基本衛(wèi)生保健”？

　　葛延風(fēng)：基本衛(wèi)生保健包括兩個(gè)層次，一是公共衛(wèi)生服務(wù)，我們的建議包括：（1）計(jì)劃免疫接種和管理；（2）計(jì)劃生育和婦女孕產(chǎn)期保健服務(wù)；（3）兒童保健服務(wù)；（4）結(jié)核病、艾滋病、非典型肺炎、鼠疫、禽流感、血吸蟲病等重點(diǎn)傳染病的防治；（5）高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等主要慢性非傳染性疾病的防控和管理。

　　二是基本醫(yī)療服務(wù)，定位于保常見病和多發(fā)病，以及急診、急救應(yīng)急處理等。一個(gè)比較可行的選擇方案是：依據(jù)目前政府的籌資能力，結(jié)合全國范圍內(nèi)的疾病發(fā)生特點(diǎn)，選擇特定服務(wù)內(nèi)容，并將其具體化為特定的、可以解決大部分常見病和多發(fā)病的診療手段和基本藥品。

　　如果能真正做到以上這兩方面，絕大多數(shù)居民的絕大部分的健康服務(wù)需求就可以得到滿足。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，80％的疾病問題都可以在社區(qū)層面得到解決。

　　中國青年報(bào)：這是否可理解為建立全民醫(yī)療保障體系？它和英國等國家實(shí)行的全民醫(yī)療有何不同？

　　葛延風(fēng)：所謂“英國模式”，通俗理解就是小病、大病都是免費(fèi)治療。但我們建議的方案包括兩個(gè)層次，由政府埋單的國家基本衛(wèi)生保健制度只是其中一個(gè)層次，是底線。在此之上，還有一個(gè)層次，就是對(duì)非基本醫(yī)療，即住院和門診大病的保障，主要通過目前的社會(huì)保險(xiǎn)或準(zhǔn)社會(huì)保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)，由個(gè)人、雇主和政府共同籌資和分擔(dān)費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。

　　目前之所以將醫(yī)療保障區(qū)分為基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障，核心問題還是國家經(jīng)濟(jì)能力不足以對(duì)所有人的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求提供保障。當(dāng)國家經(jīng)濟(jì)能力能夠滿足對(duì)所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，就可以將上述雙層體制過渡為單一體制，即，除特殊的個(gè)性化需求外，一般醫(yī)療保障責(zé)任都由政府承擔(dān)。

　　總之，未來醫(yī)療衛(wèi)生保障改革和發(fā)展應(yīng)立足“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　中國青年報(bào)：目前我國政府是否有能力負(fù)擔(dān)全民保健的費(fèi)用？

　　葛延風(fēng)：從整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)能力看，建立這樣一個(gè)制度是沒有問題的。根據(jù)我們的測算，每年所需費(fèi)用（按2005年價(jià)格）為1500億元~2000億元。2005年，我國GDP總量達(dá)到18.5萬億元，而當(dāng)年我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出已經(jīng)達(dá)到7590億元。1500億元~2000億元的基本衛(wèi)生保健費(fèi)用占GDP總量的比重僅為0．8％~1.1％，比例非常低。從國際經(jīng)驗(yàn)看，許多國家將全民醫(yī)療保障提上政府議事日程時(shí)，人均GDP大致在2000美元~7000美元之間。總體上，我國已經(jīng)到了著手制定和推進(jìn)全民基本衛(wèi)生保健制度的發(fā)展階段。

　　另外，通過強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健可以明顯降低疾病負(fù)擔(dān)。建立這樣一個(gè)制度后，全社會(huì)的衛(wèi)生總支出甚至有可能降低，至少不會(huì)對(duì)國民經(jīng)濟(jì)構(gòu)成負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，通過個(gè)人及其他形式的費(fèi)用分擔(dān)，同時(shí)考慮到政府已經(jīng)對(duì)公共衛(wèi)生等方面進(jìn)行的投入，建立這一體系所需的新增財(cái)政投入更低。

　　所需新增財(cái)政投入一方面可以通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)完成，還可以考慮同步開辟新財(cái)源，提高煙草和酒精消費(fèi)稅稅率，所得收入專項(xiàng)用于基本衛(wèi)生保健。這樣，需從現(xiàn)有財(cái)政收入中調(diào)整支出結(jié)構(gòu)籌集的資金量更低，新增600億元的投入就可基本解決。總之，財(cái)政能力是沒有問題的。

　　我們建議，覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度資金主要來自政府財(cái)政投入。鑒于目前不同地區(qū)之間的財(cái)政能力差別過大，要保證城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本一致的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平，關(guān)鍵問題之一是要在各級(jí)政府之間形成合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。總體上，我們建議中央政府承擔(dān)主要責(zé)任，地方政府根據(jù)財(cái)力情況適當(dāng)分擔(dān)。在組織管理方面，基本服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府確定，地方政府具體組織實(shí)施。

　　充分利用現(xiàn)有機(jī)制，反對(duì)推倒重來

　　中國青年報(bào)：您一開始就堅(jiān)持反對(duì)醫(yī)改“市場化”，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，許多媒體甚至給您貼上“政府全能代表”的標(biāo)簽，您覺得這樣的理解準(zhǔn)確嗎？

　　葛延風(fēng)：不完全準(zhǔn)確。我們反對(duì)醫(yī)改市場化，是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間存在矛盾，在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防，重治療；輕常見病、多發(fā)病，重大病；輕適宜技術(shù)，重高新技術(shù)的傾向。在醫(yī)患信息不對(duì)稱的情況下，有一些醫(yī)生出于“創(chuàng)收”的需要開大處方，甚至不惜損害患者的健康，這些弊端皆源自醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度市場化。

　　但我們并非完全排斥市場，以前人們對(duì)我們多少有些誤讀。對(duì)于非基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，全面私有化是不可取的，但也不可能且沒有必要全部由政府舉辦。合理的做法是采取多元化的組織方式，形成公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院和營利性醫(yī)院并存、共同發(fā)展的格局。

　　不同類型醫(yī)院實(shí)施不同組織管理方式。對(duì)公立醫(yī)院，建議仿照特殊法人治理模式進(jìn)行組織和管理。布局、醫(yī)院規(guī)模以及服務(wù)內(nèi)容等由政府根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃確定；基本建設(shè)、設(shè)備配備等由政府投入，資產(chǎn)為國有；日常運(yùn)行費(fèi)用主要來自面向公眾提供非基本醫(yī)療服務(wù)的收入，必要時(shí)政府給予補(bǔ)貼；建立更加完善的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和外部監(jiān)督機(jī)制；改革人事和分配制度，形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

　　非營利醫(yī)院應(yīng)當(dāng)參照國外非營利機(jī)構(gòu)的一般模式進(jìn)行組織和管理。營利性醫(yī)院參照企業(yè)管理方式，但政府要對(duì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格等實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管。

　　中國青年報(bào)：你們當(dāng)年對(duì)中國醫(yī)改的評(píng)價(jià)引起很多共鳴，但也有不少爭議，其中一個(gè)質(zhì)疑就是如果一切推倒重來，改革的成本太大，勢必牽一發(fā)而動(dòng)全身，可能引起社會(huì)震蕩。對(duì)此您怎么看？

　　葛延風(fēng)：我們強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，一是合理銜接，二是逐步過渡。新舊制度之間應(yīng)形成合理銜接。我們提出的基本衛(wèi)生保健制度并不推翻原有制度，而是嵌入其中。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度繼續(xù)保留，但要取消個(gè)人賬戶，定位于保大病的非基本醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員及家屬為保障對(duì)象，隨工業(yè)化和城市化推進(jìn)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)張；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅應(yīng)覆蓋未向二三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的農(nóng)村人口，也應(yīng)將城市中不能被城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人員納入。

　　新制度的建設(shè)要注重整合現(xiàn)有資源，構(gòu)建布局合理的基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在城鎮(zhèn)，應(yīng)以現(xiàn)有的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括服務(wù)站）為核心，整合機(jī)關(guān)事業(yè)單位及國有企業(yè)所屬服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)公有醫(yī)療資源。在農(nóng)村，則應(yīng)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和能夠提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合。對(duì)于公立資源不足或缺失的，應(yīng)予以恢復(fù)性重建，重點(diǎn)是農(nóng)村。同時(shí)，對(duì)布局進(jìn)行調(diào)整，盡可能實(shí)現(xiàn)資源分布的均衡，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣覆蓋。

　　對(duì)于現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府要確保投入并對(duì)機(jī)構(gòu)布局、業(yè)務(wù)活動(dòng)目標(biāo)、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格以及資產(chǎn)、人事、分配等實(shí)施管理。同時(shí)，引入必要的激勵(lì)和約束機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們提出“半公營化改造”和“購買服務(wù)”兩種改革思路，建議通過實(shí)踐進(jìn)行比較和選擇。

　　完善藥品定價(jià)機(jī)制，建立政府基本藥物購銷體系

　　中國青年報(bào)：隨著國家藥監(jiān)局原局長鄭筱萸的落馬，人們對(duì)醫(yī)藥體制改革特別關(guān)注。對(duì)此您有何建議？

　　葛延風(fēng)：我們認(rèn)為，首先需要進(jìn)一步明確、調(diào)整醫(yī)藥發(fā)展目標(biāo)。過去相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的目標(biāo)定位一直過分強(qiáng)調(diào)其對(duì)GDP增長的貢獻(xiàn)，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求則被全面淡化。這種傾向必須扭轉(zhuǎn)。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展必須首先服從我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，確保中國老百姓有藥可用、用得起藥、用放心藥。在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面，也不能不切實(shí)際地追求“做大做強(qiáng)”，而是應(yīng)更加注重產(chǎn)業(yè)安全問題，尤其要確保基本藥物的生產(chǎn)和供給能力，這對(duì)于國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家安全和社會(huì)穩(wěn)定具有極為重要的戰(zhàn)略意義。

　　我們的主要建議有以下幾點(diǎn)：

　　改革“新藥”定價(jià)機(jī)制，建議除真正意義上的新藥（目前新藥標(biāo)準(zhǔn)中的一類新藥及二類新藥中的個(gè)別藥品）可以自由定價(jià)外，取消其余二、三、四、五類新藥的自由定價(jià)權(quán)；按其核心成分，參照同類已經(jīng)上市藥品的平均價(jià)格進(jìn)行限價(jià)。從而規(guī)范生產(chǎn)領(lǐng)域的競爭行為，為企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營創(chuàng)造良好環(huán)境。藥品價(jià)格管理體制也需要同步理順，建議將全部藥品定價(jià)權(quán)上收至中央政府有關(guān)部門。

　　在流通領(lǐng)域，除了要進(jìn)一步規(guī)范流通秩序、更好地發(fā)揮一般市場主體的作用外，建議建立政府基本藥物購銷體系，在國家層面可設(shè)立一個(gè)有關(guān)基本藥物采購的行政管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)采購規(guī)劃、政策制定、信息收集以及監(jiān)督管理等職能。

　　具體采購體系構(gòu)架方面，建議通過對(duì)現(xiàn)有省級(jí)國有或國有控股的醫(yī)藥購銷和批發(fā)企業(yè)重組形成若干大區(qū)性購銷機(jī)構(gòu)，或以省為單位的購銷機(jī)構(gòu)。建立政府基本藥物購銷體系具有多重意義，可以調(diào)控醫(yī)藥產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)，保護(hù)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安全；可以更好地對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行控制，防范假冒偽劣產(chǎn)品；便于調(diào)控藥品價(jià)格，利用被招標(biāo)企業(yè)間的競爭大幅度消除虛高定價(jià)等問題，并可以對(duì)零售價(jià)格實(shí)施嚴(yán)格控制；通過集中采購和供應(yīng)以及對(duì)零售價(jià)格的管制，還可以更加有效地切斷醫(yī)和藥之間的利益聯(lián)系有利于醫(yī)療保障制度的建設(shè)和發(fā)展。

　　中國青年報(bào)：上次你們對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的剖析，得到社會(huì)廣泛認(rèn)同，政府也下決心啟動(dòng)醫(yī)改。這次課題組歷時(shí)兩年推出的醫(yī)改報(bào)告，您有信心再次得到認(rèn)可嗎？

　　葛延風(fēng)：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否順利推進(jìn)，不僅要形成清晰、合理的戰(zhàn)略思路，還必須確定出涉及各個(gè)方面、各個(gè)環(huán)節(jié)的具體的實(shí)施方案。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生體制的復(fù)雜性和國情的復(fù)雜性，具體的改革實(shí)施方案設(shè)計(jì)必須謹(jǐn)慎、細(xì)致，充分考慮各種因素及各方面利益關(guān)系。必須在搞好方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，充分做好試點(diǎn)工作。試點(diǎn)的目標(biāo)應(yīng)明確定位為“試錯(cuò)”，通過試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)中的問題，以便更好地對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整、完善，決不可簡單地把試點(diǎn)作為推廣的前奏。無論是政策設(shè)計(jì)還是試點(diǎn)，都應(yīng)考慮不同方案，在認(rèn)真研究和比較各自利弊的基礎(chǔ)上再作出選擇。本報(bào)北京7月11日電 本報(bào)記者 王俊秀