細心的患者去看病會發現以前1塊錢一支的氯霉素眼藥水如今已經很難找到，注射用紅霉素全國缺貨一支難求，一些急救類廉價藥的缺乏更讓患者揪心，醫生頭疼。有全國政協委員在今年兩會上提交議案指出，醫院的廉價藥缺口高達342種。廉價藥為何消失？藥廠說醫生不愛用沒市場，而醫生則說藥廠沒利潤不愿生產。醫院廉價藥短缺到底誰之過？專題文/記者黃佩
廉價藥消失名單
西地蘭、溴吡斯的明片、必可酮、磺胺嘧啶納注射液、環磷酰胺注射液、氯霉素滴眼液、氟哌酸、牙周靈片、乳糖酸紅霉素、注射用紅霉素……
有業內專家表示，廉價藥短缺其實是醫改所有問題的縮影，它如惡性循環的怪圈，將醫院、醫生、藥廠、藥商、價格管理部門、藥品審批部門、衛生部門等所有醫改鏈條上的關鍵人物都牽扯進來，他們都成了廉價藥的殺手或間接殺手。
藥品加成機制：按規定醫院在藥品采購價的基礎上可以加價15%賣給患者。
回扣潛規則：醫生普遍喜歡高價藥，因為價格高的藥，回扣空間就越大。
“降價死”：每次降價之后總會有一批廉價藥失蹤。因為最高零售價定得低了，中間的運作空間就減小，而醫生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個藥。沒了市場，企業只好不生產。
“中標死”：在藥品集中采購中，有的企業因為中標價太低，而沒有辦法保證市場供應，最后將這個藥給做死。
市民訴苦
一元多的強心劑沒得買 醫生開的強心針兩百多
家住越秀區的已經退休多年的醫生蔡女士近日向記者反映，她老伴最近心力衰竭到醫院搶救，醫生給開了一支200多元的強心針，“以前我們搶救病人都是用一兩元錢一針的西地蘭，現在這些藥怎么這么貴？價格相差一百多倍呢。”蔡女士氣憤地說，醫生告訴她，西地蘭在醫院非常緊缺，廠家的貨源跟不上，只能使用別的藥物代替。
醫院沒貨，會不會經銷商那里有呢？本報記者聯系廣州市內各大醫院的主要藥品配送商廣州醫藥有限公司，對方表示，目前也沒有該藥的庫存。由于現在廣州絕大部分醫院的藥品采購都是按照廣東省醫藥采購平臺提供的采購目錄進行的，會不會該藥沒有入圍醫院才沒貨呢？
本報記者查閱2009年年底進行的全省陽光采購，發現該藥的生產企業陜西京西藥業入圍了，賣給患者平均每支還不到兩塊錢。
南方醫院老年心腦血管科主任劉澤告訴記者，西地蘭屬于強心劑的一種，臨床上很常用，雖然在治療心力衰竭上有“毒毛K”、“米力農”等藥物可以替代，但“毒毛K”的副作用較大，而“米力農”的價格高達一兩百元。而且西地蘭還可以治療心顫等其他疾病，這是不可替代的。如果這藥短缺，給重癥病房中的病人帶來的后果非常可怕。
調查驚人
廉價藥缺口高達300多種
該人士還說，另一種治療重癥肌無力的必用藥物“溴吡斯的明片”，目前貨源也很緊缺。據悉，全國僅有上海三維制藥在生產，廣州醫藥公司相關人士告訴記者這個藥他們的庫存不多，采購員多次找廠家拿貨，但數量都不多。
另外，用于治療哮喘的必可酮、用于敏感腦膜炎奈瑟菌所致的腦膜炎的磺胺嘧啶納注射液、用于癌癥治療的環磷酰胺注射液等都在醫院很難找到。還有1元1支的氯霉素滴眼液、幾塊錢一盒的氟哌酸、8元100片的牙周靈片等，一些消費者非常熟悉的常用藥物也幾乎在醫生的處方里銷聲匿跡。
上述藥物都有個共同特點就是價格便宜。今年兩會期間，寧夏醫科大學副校長戴秀英等全國政協委員在關于盡快解決市場上廉價藥品短缺的提案中指出，通過對國內12個城市42家醫院臨床用藥情況的調查顯示，醫院廉價藥相當緊缺，缺口高達342種。
其中211種藥的價格在30元以下，130種藥在10元以下。而10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。
專家觀點
醫藥不分家 藥價難下降
不過，中國社科院研究員、醫改專家朱恒鵬在接受本報記者采訪時表示，事實上在中國現在不可能有廉價藥存在，在公立醫院得不到補償的前提下，藥價里實際上已包含了部分醫務人員的勞動成本在其中。
“一個醫生的勞動，其實擔負著兩三個醫院員工的勞動成本在其中，換句話說醫生開給你的處方里除了藥品本身的價格之外，還有醫院的運營成本、醫生低待遇的補償、護士的工資等等”。公立醫院以藥養醫的機制不變，高價藥始終比廉價藥受歡迎。
他建議，目前在比較難讓醫藥分家的前提下，政府可以通過嘗試按人頭付費或者按病種付費等方式，來切斷醫院與藥品之間的利益鏈條，讓藥價回歸合理，讓藥品回歸其單純治病的屬性。
廉價藥短缺3大原因
A 醫院聲稱：廠家沒利潤不愿意生產
這些廉價藥為何短缺？中山大學附屬第一醫院藥劑科相關人士表示，有些藥物尤其是急救類的藥物，本身用量不大，而且上市多年，價格也比較低，生產廠家也比較少。有的是因為原料緊缺生產跟不上，也有的是因為政府定價太低，企業覺得沒利潤，根本連招標也不參加，直接放棄市場，轉投生產利潤更高的產品。
“比如西地蘭這藥已經上市幾十年了，效果很好，也很便宜，病人使用量不大，一天最多只能用兩支，但是這個藥的價格太低，廠家生產的積極性不高，其實像這樣的好藥即便10元一支，對病人帶來的實惠也是大于現在的。”劉澤稱。
醫院的說法不無道理，幾塊錢一支的環磷酰胺注射液此前全國有十多家企業生產，而現在只有江蘇恒瑞等一兩家，更多的企業轉產價格高達上百元的異環磷酰胺。這對天天要用該藥的白血病患者來講，帶來的經濟負擔是顯而易見的。
B 藥廠聲稱：廉價藥在醫院受醫生冷落
中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示目前針對廉價藥短缺的原因，典型的說法就是由于藥廠不愿意生產廉價藥、經銷商不愿意經銷廉價藥、醫院和醫生不愿意使用廉價藥，最終使得廉價藥的可獲得性存在很大問題。
“這樣的說法貌似公允，然而卻并不符合事實。”牛正乾說。公立醫院把持著全國8成左右的藥品銷售終端，面對眾多藥廠和經銷商，處于買方壟斷地位。同時又壟斷著處方權，雙重壟斷直接導致了醫院對用藥市場的壟斷。因此廉價藥短缺的主要原因在于醫院，醫生不愛用，自然就沒有市場需求，藥廠自然不愿意生產。
C 深層原因：醫院藥品加成機制 高價藥醫生回扣多
按照正常的市場規律，價格低往往銷得快，但在我國藥品卻價格越高越好賣。這種畸形現象的形成，醫院藥品加成機制是重要因素。按照規定醫院在藥品采購價的基礎上可以加價15%賣給患者，醫院采購100元的藥，可賺15元，如果采購10元的藥，卻只能賺1.5元。因此，在藥品采購上醫院愿意首選貴藥，這樣就能夠賺取更多的利潤。
而醫生也普遍喜歡高價藥，因為價格高的藥回扣空間就越大。廣州某藥品經銷企業總經理吳志軍(化名)給記者舉了個例子：比如一個采購價為10元的藥，其出廠價可能是3元，經銷只有7元做醫生來公關，就算經銷商一分錢不賺，給醫生開單提成的錢也只有7元。而價格為100元的藥，其出廠價就算高達80元，也會有20元的空間來作公關，對于醫生來講，后者更實惠些。
“近幾年來，國家發改委曾25次降藥價，廉價藥往往成為降價對象，而每次降價之后總會有一批廉價藥失蹤。因為最高零售價定得低了，中間的運作空間就減小，而醫生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個藥。沒了市場，企業只好不生產。這就是業內通常說的‘降價死’。
還有在藥品集中采購中，有的企業因為中標價太低，而沒有辦法保證市場供應，最后將這個藥給做死。這叫做‘中標死’。而這兩種死法的提前都是因為價格降低。”吳志軍說。
牛正乾表示，因此鑒于醫生和醫院的共同利益，在醫院藥品價格越高，醫院的購銷量就越大，廉價藥的生存空間就越來越小。廉價藥在醫院短缺的主因，就是因為廉價。
后果堪憂
后果1 同一藥品醫院優先采購價高的
正是因為上述原因，在藥品招標中，如果同一個品種的藥有外資和國產多個企業中標，醫院往往因為受“一品雙規”限制而采購一個外資藥(一品雙規：就是同一種藥品同劑型的只能采購兩個規格)，另一個從國產藥廠里選擇一家企業采購，甚至不采購國產的。而外資藥廠的藥同樣規格同樣劑型，往往要比國產貴。
本報記者查閱近幾年的廣東藥品集中采購目錄，發現很多廉價藥都在采購目錄里，而且廣東的陽光采購對急救藥品、廉價藥品、罕見病種用藥及臨床用量小的藥品采取直接掛網采購的方式，不進行競價，防止前文所講的“中標死”而導致廉價老藥難以供給。
“這樣做的初衷是好的，但是醫院不采購這些廉價藥，或者醫生不開這些藥，患者依舊難得實惠。”吳志軍說。
后果2 廉價藥無利可圖被迫退出市場
更艱難的是，目前藥品原材料價格上漲，藥品標準正在升級，企業成本在不斷提高，但廉價藥的最高零售價卻沒有得到相應的上調，有的藥價甚至十多年都沒變過。廉價藥利潤空間被擠壓。更糟糕的是，各地藥品招標追求低價成為主要趨勢，并且只要一個地方的中標價確定下來，便會成為其他地方的最低中標價參考，導致降價無休無止。許多廉價藥無利可圖，被迫退出市場。
出路何在
衛生部新醫改將逐步取消以藥養醫
舉措一：將在60%醫院強推基本藥物
衛生部新聞發言人、辦公廳副主任鄧海華近日在接受本報記者采訪時表示，今年要求在全國60%的基層醫療衛生機構使用基本藥物。同時，衛生部在大力推進基本藥物的集中采購，要求基層規范醫療衛生機構配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫用藥負擔能夠有所降低。同時，衛生部也在加強臨床路徑的制定，目的是對某種疾病從診斷、治療、用藥方面實行規范化、科學化的管理。通過醫改各項工作逐步落實，通過臨床路徑的逐步實施，醫生用藥也會得到逐步規范。
舉措二：將逐步取消“以藥養醫”
衛生部規劃財務司副司長何錦國分析稱，用高價藥、進口藥，有體制機制的原因，也有醫生個人的原因。體制方面，目前醫院補償來源是三個：一個是政府財政對醫療衛生機構的補助，這個比重占的不是很大；二是醫療服務的收入，如掛號費、檢查費等；三是藥品加成的收入。這三方面使醫院能夠持續醫療服務。
對于醫改的方向，何錦國透露稱，“根據醫改規定，要把三個渠道要變成兩個渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。”此外，他表示，衛生部在治理商業賄賂方面也有一些措施，如對于醫生處方的監控，對醫療服務費用、藥品費用的控制措施等。