中國質(zhì)量萬里行雜志
本刊記者 李穎
2003年5月16日，本是一個(gè)再平凡不過的一天，但對于家住遼寧省鞍山市的趙秀蘭一家人來說，這一天卻成為他們一家人一生難忘的悲哀日。趙秀蘭的丈夫徐安宏，在入住鞍鋼鐵東醫(yī)院（現(xiàn)“鞍山鋼鐵集團(tuán)公司總醫(yī)院”），進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)手術(shù)的第二天，不幸離開了人世。在趙秀蘭看來，丈夫的突然離世是醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成的，遂將鞍鋼鐵東醫(yī)院告上了法庭。
時(shí)至今日，徐安宏的離去已經(jīng)過去7年了。在這長達(dá)7年的馬拉松長跑式的醫(yī)療訴訟中，趙秀蘭一直處在身心的巨大痛苦中。緣何一場普通的醫(yī)療訴訟可以持續(xù)7年之久，整個(gè)事件又有哪些不尋常的地方？近日，中國質(zhì)量萬里行記者對這起事件進(jìn)行了一個(gè)全面深入的了解。
手捧老伴徐安宏遺像的趙秀蘭。
在家整理證據(jù)，已經(jīng)成為趙秀蘭的一項(xiàng)日常工作。
最后的手術(shù)
2003年4月28日，故事的主人公徐安宏入住鞍鋼鐵東醫(yī)院，準(zhǔn)備接受心臟二尖瓣置換手術(shù)。
2003年5月15日，鞍鋼鐵東醫(yī)院為徐安宏進(jìn)行了手術(shù)。但在手術(shù)過程中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)他還同時(shí)患有縮窄性心包炎，在沒有家屬簽字同意的情況下，醫(yī)院單方面對其進(jìn)行了剝離大部分心包的手術(shù)。
然而就是在術(shù)后的第二天，也就是2003年5月16日，徐安宏死亡。
看起來，這本應(yīng)是一場普普通通的治療，卻造成了不可挽回的后果。徐安宏的突然離去，對當(dāng)事者家人來說，是難以接受的。而家屬對醫(yī)院治療過程及死者真正死因存在的疑惑，也成為這場7年官司的直接導(dǎo)火索。
家屬認(rèn)為，在手術(shù)進(jìn)行過程中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)徐安宏還患有縮窄性心包炎，術(shù)中采取的任何措施，并未通知家屬，侵犯了家屬的知情權(quán)。同時(shí)，家屬提出質(zhì)疑，徐安宏患有的其他癥狀，為什么醫(yī)院在術(shù)前沒有檢查出來？此外，家屬還表示，醫(yī)院出示的CT報(bào)告單是偽造的，意圖遮掩其在醫(yī)療過程中的失誤、過失。針對上述種種情況，趙秀蘭一家人將鞍鋼鐵東醫(yī)院告上了法庭。
醫(yī)療事故鑒定：醫(yī)院無責(zé)
對于趙秀蘭所列舉的一些情況，醫(yī)院表示自己進(jìn)行的是正常的醫(yī)療，而醫(yī)療過程中出現(xiàn)患者死亡事故也是不可避免的，盡管在整個(gè)手術(shù)過程中，醫(yī)院的行為有醫(yī)療缺陷，但這些并不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。
面對雙方的爭執(zhí)，由鞍山中級人民法院委托，鞍山市醫(yī)學(xué)會(huì)于2004年11月30日受理了此次醫(yī)療事故鑒定，分析意見如下：
1.術(shù)前診斷正確，術(shù)式選擇得當(dāng)；
2.術(shù)中醫(yī)方未盡告知義務(wù)屬于醫(yī)療缺陷，但與患者的死亡無直接因果關(guān)系。
結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條第三十三條之規(guī)定，本案不屬于醫(yī)療事故。
2005年11月17日，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)對徐安宏與鞍鋼鐵東醫(yī)院醫(yī)療爭議案進(jìn)行再次鑒定，分析意見如下：
風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄確立。手術(shù)準(zhǔn)備充分，手術(shù)適應(yīng)癥無誤，無手術(shù)禁忌證，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包粘連，分離粘連并切除部分增厚心包，應(yīng)視為正常操作。院方未行告知義務(wù)，與病人死亡無直接因果關(guān)系。瓣膜置換手術(shù)及搶救過程中未發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象。死亡原因是術(shù)后低心排綜合征，是心臟外科手術(shù)的并發(fā)癥。
結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條第三十三條之規(guī)定，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
2008年1月4日，經(jīng)遼寧省高級人民法院委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)對這起糾紛進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，分析意見為：
1.根據(jù)患者多年風(fēng)濕性心臟病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，心房纖顫，行二尖瓣置換手術(shù)的指征是明確的。
2.術(shù)前的心臟彩超和CT檢查不能確診存在心包粘連。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包有廣泛粘連、增厚，行心包剝離并大部分切除，應(yīng)視為二尖瓣置換術(shù)的必要步驟。
3.針對患者體外循環(huán)后出現(xiàn)的低心排綜合癥，醫(yī)方在術(shù)中、術(shù)后采取了必要的措施，如應(yīng)用血管活性藥物、心臟起搏和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。術(shù)中、術(shù)后的液體治療也是在監(jiān)測動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓和血?dú)夥治龅闹笇?dǎo)下調(diào)節(jié)的，所輸液體用量均為在低心排狀態(tài)下維持有效循環(huán)所必需的。
醫(yī)方的醫(yī)療行為未違反心臟外科的診療常規(guī)。
患者病程長，存在房顫，同時(shí)有心包粘連，病情復(fù)雜，且體外循環(huán)后心肌收縮無力，都是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、死亡的重要因素。
醫(yī)方在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者存在心包廣泛粘連，手術(shù)切除大部分心包，切除前未履行向患方告知的手續(xù)，但與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無因果關(guān)系。
結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條（等），本病例不屬于醫(yī)療事故。
經(jīng)過三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后，判定徐安宏的死不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院不用承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
依據(jù)這樣的結(jié)果，一審法院駁回了原告的一切訴訟請求。
司法鑒定：
醫(yī)院與患者死亡存在直接因果關(guān)系
事情到此，本應(yīng)告一段落，法院的判決，也應(yīng)該是給了雙方一個(gè)法律上的說法，但為什么這樣一個(gè)案件卻拖了長達(dá)7年之久呢？原因就在于，趙秀蘭一家人曾經(jīng)提交給醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院偽造的病歷的證據(jù)。
趙秀蘭的證據(jù)是：“2003年5月16日，我們就復(fù)印了死者的病歷，當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)病歷的紙張顏色差異很大，手術(shù)記錄的用紙幾乎就是黃色的。醫(yī)院的手術(shù)記錄：手術(shù)時(shí)間是5月15日。而醫(yī)生記載是5月18日。”
對于手術(shù)記錄是偽造一說，鞍鋼鐵東醫(yī)院的解釋是：筆誤。
同時(shí)，趙秀蘭一家人對醫(yī)療事故鑒定中起決定性作用的螺旋CT報(bào)告單產(chǎn)生了懷疑。據(jù)趙秀蘭描述，這張報(bào)告單只有一個(gè)模糊的印章，沒有任何醫(yī)生的簽字，而印章的主人早在2002年就調(diào)離了工作崗位。由此，趙秀蘭一家認(rèn)為，鞍鋼鐵東醫(yī)院用已調(diào)離的醫(yī)生的印章偽造了現(xiàn)在的螺旋CT報(bào)告單，這份報(bào)告單是假的。
拿著省內(nèi)著名醫(yī)院會(huì)診的結(jié)論，帶著種種的疑惑，趙秀蘭一家來到了遼寧省國譽(yù)司法鑒定中心，對患者徐安宏的死亡原因與醫(yī)院治療不當(dāng)有無因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定。
遼寧省國譽(yù)司法鑒定中心鑒定意見為：
鞍鋼鐵東醫(yī)院在對被鑒定人徐安宏治療過程中，術(shù)前沒有麻醉查房，臨床查體不細(xì)，輔助檢查結(jié)果不正確，致術(shù)前沒有正確診斷縮窄性心包炎；術(shù)前肝功能異常，未予以保肝治療，沒有進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中存在心包剝離范圍過大、二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，在左房、右房、右室增大明顯，心臟血運(yùn)不佳，質(zhì)脆的情況下，強(qiáng)行進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，致被鑒定人徐安宏術(shù)后急性心室擴(kuò)大，低心排綜合征，急性肝衰死亡。鞍鋼鐵東醫(yī)院對徐安宏的治療不當(dāng)與徐安宏死亡存在直接因果關(guān)系。
事情發(fā)展到現(xiàn)在，不免讓人心生疑竇。也就是說，經(jīng)過三級醫(yī)療事故鑒定，徐安宏的死亡不屬于醫(yī)療事故，而經(jīng)過遼寧省國譽(yù)司法鑒定中心進(jìn)行的司法鑒定，鞍鋼鐵東醫(yī)院對徐安宏的治療不當(dāng)與徐安宏的死亡存在直接因果關(guān)系。
二審敗訴
同樣是經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)的鑒定，醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定卻產(chǎn)生了兩種截然不同的結(jié)果，這樣兩種不同的結(jié)果，也成為這場官司繼續(xù)下去的一個(gè)重要原因。趙秀蘭一家人認(rèn)為，既然醫(yī)療事故鑒定能夠作為最終判決的依據(jù)，那么司法鑒定為什么不能對最終判定結(jié)果起一個(gè)決定性的作用呢？
二審期間，趙秀蘭將自己最新掌握的“證據(jù)”出示給法庭，希望可以得到一個(gè)滿意的答復(fù)。但審判結(jié)果卻依然令趙秀蘭失望，法院還是以中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)論為依據(jù)，駁回了趙秀蘭的訴訟請求，維持原判。
案子發(fā)展到這里，案件的真相到底如何，似乎已經(jīng)不再是此次事件關(guān)注的焦點(diǎn)，讓人關(guān)心的莫過于一方是以醫(yī)學(xué)會(huì)為主體進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另一方是以司法鑒定中心為中提進(jìn)行的司法鑒定，到底那一種鑒定能夠真正起到?jīng)Q定性的作用？兩種鑒定又有哪些區(qū)別？決定法院判決所采用證據(jù)的依據(jù)又是什么呢？
醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定
針對這些疑問，記者采訪了北京一家司法鑒定中心的專家。專家表示，一般情況下，醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的結(jié)論應(yīng)該一致。
醫(yī)療事故鑒定是國務(wù)院和有關(guān)醫(yī)療機(jī)關(guān)為了科學(xué)劃分醫(yī)療事故等級，正確處理醫(yī)療事故爭議，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，所進(jìn)行的有關(guān)醫(yī)療方面的鑒定。
司法鑒定指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。一般包括法醫(yī)類鑒定（包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定）、物證類鑒定（包括文書鑒定、痕跡鑒定和微量鑒定）和聲像資料鑒定（包括對錄音帶、錄像帶、磁盤、光盤、圖片等載體上記錄的聲音、圖像信息的真實(shí)性、完整性及其所反映的情況過程進(jìn)行的鑒定和對記錄的聲音、圖像中的語言、人體、物體作出種類或者同一認(rèn)定）等。
處理醫(yī)療糾紛民事案件的關(guān)鍵在于醫(yī)療鑒定，鑒定結(jié)論決定著整個(gè)案件的責(zé)任認(rèn)定和賠償計(jì)算。根據(jù)我國現(xiàn)行法律法規(guī)和司法實(shí)踐，醫(yī)療鑒定包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定。雖然兩種鑒定結(jié)論都屬于民事訴訟中的證據(jù)，甚至直接被人民法院采認(rèn)為定案依據(jù)，但二者在鑒定程序和實(shí)體審查方面存在明顯區(qū)別，這些區(qū)別影響到鑒定人員對醫(yī)學(xué)事實(shí)和法律事實(shí)的認(rèn)定，也影響到對醫(yī)療糾紛案件的處理結(jié)果。
同時(shí)，該專家表示，醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的法庭質(zhì)證不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為證據(jù)在法庭時(shí)質(zhì)證時(shí)，雙方當(dāng)事人可以自由表達(dá)贊成或反對意見，但不能申請人民法院傳喚鑒定專家到庭接受質(zhì)詢；而質(zhì)證司法鑒定結(jié)論時(shí)，不服結(jié)論一方可以申請人民法院傳喚司法鑒定人到庭接受質(zhì)詢，司法鑒定人應(yīng)當(dāng)按照司法機(jī)關(guān)或者仲裁機(jī)構(gòu)的要求按時(shí)出庭。司法鑒定人出庭時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書》，并應(yīng)依法客觀、公正、實(shí)事求是地回答司法鑒定相關(guān)問題。
專家提醒，鑒于醫(yī)療鑒定結(jié)論在處理醫(yī)療糾紛民事案件中的重要作用，醫(yī)患雙方無論選擇什么途徑解決糾紛，都要了解兩種鑒定的主要區(qū)別，根據(jù)實(shí)際案情選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害司法鑒定，以達(dá)趨利避害之效果。
律師支招
一個(gè)案件，兩個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)做出兩個(gè)完全相反的結(jié)論，很顯然，至少其中一個(gè)機(jī)構(gòu)所做出的結(jié)論是錯(cuò)誤的，甚至兩個(gè)都是錯(cuò)誤的。如何甄別對錯(cuò)，走什么程序甄別，錯(cuò)誤的報(bào)告錯(cuò)在哪里？是案件當(dāng)中人目前急待解決的問題。
北京市金朔律師事務(wù)所主任張學(xué)明認(rèn)為：本案有必要請相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家、法醫(yī)學(xué)專家、訴訟法專家進(jìn)行一次嚴(yán)格的審查和論證。
首先，對兩次鑒定的鑒定人是否具務(wù)鑒定資格資格進(jìn)行審查，他們是否具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，是否具備參加鑒定的資格（醫(yī)療事故鑒定的鑒定人員，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)熘械膶＜遥瑓⒓臃ㄡt(yī)鑒定的法醫(yī)具備專醫(yī)從業(yè)資格其鑒定機(jī)構(gòu)是否合法并具備相關(guān)鑒定資質(zhì)），是否與本案有利害關(guān)系應(yīng)當(dāng)回避；
其次，參加鑒定的專家組成是否合理。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》25條之規(guī)定，按照該規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定實(shí)行合議制，專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學(xué)科的專家一般不得少于鑒定組成員的1/2，涉及死亡、傷殘等級鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)祀S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組。該條例26條規(guī)定有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避，一是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬；二，與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系；三，與醫(yī)療爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。法醫(yī)鑒定在資質(zhì)、人員等方面也有相關(guān)的規(guī)定。
第三，對鑒定所依據(jù)的鑒定材料是真實(shí)、客觀、完整、全面，進(jìn)行審查。具體審查的材料包括：病歷材料、輸液注射等實(shí)物材料或有資質(zhì)機(jī)構(gòu)對實(shí)物材料的檢驗(yàn)報(bào)告、各方當(dāng)事人的陳述材料、相關(guān)醫(yī)生的從業(yè)資質(zhì)證書、醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料、尸體堪驗(yàn)解剖記錄等。
第四，對醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行審查。
第五，對鑒定過程度和鑒定評述的理論依據(jù)進(jìn)行審查。
第六，根據(jù)前述審查，對兩次鑒定結(jié)論進(jìn)行評述，對是否存在醫(yī)療過失行為及該行為與死亡后是否存在因果關(guān)系，是否是死亡的成因之一進(jìn)行判斷。最后提出具體意見。
如果專家組認(rèn)為屬于醫(yī)療事故，死者家屬則可以通過三種途徑解決問題，第一，走衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第42條之規(guī)定要求醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定，重新鑒定后，向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解解決。第二種途徑，向終審判決的上一級人民法院申訴，在申訴中，由法院指定醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定，或徑直采納正確的法醫(yī)鑒定，將案件改判；第三種途徑，向檢察院申請抗訴，通過抗訴提起人民法院再審糾正錯(cuò)案。